mm的骨骼病变：如何进行MM骨病管理这项工作越来越重要

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病^[1]，症状负担较大，常表现为骨病、贫血、肾功能不全和/或代谢异常，患者的生活质量（QoL）较差^[2]。在MM逐渐进入慢病管理的模式下，并发症的防治对于患者生存时长、生存质量的提升将更加关键。

近年来，随着多种药物获批上市，例如伊沙佐米-来拿度胺-地塞米松（IRd）这样的口服方案的应用，MM的生存以及依从性问题得到了很大改善，MM诊疗已逐渐转变为一种慢病管理模式。因此，除了掌握更加灵活的MM治疗策略，临床医生比以往更需要应对的是MM的并发症。

近一半MM患者在疾病过程中发生病理性骨折

多发性骨髓瘤骨病（MBD）是MM最常见的并发症之一，超过90%的MM患者在疾病过程中进行影像学检查，往往显示有不同程度的骨病变。MBD主要是因为骨髓瘤细胞、破骨细胞、成骨细胞及骨基质细胞间相互作用，使破骨细胞活性增强和／或成骨细胞活性减弱，打破了骨吸收与骨形成之间的平衡状态，造成骨质损伤^[3]。其临床表现为骨质疏松、高钙血症、溶骨性破坏以及病理性骨折等^[3]。文献显示，近50%的MM患者在疾病过程中会发生病理性骨折^[3]。

MBD溶骨性病变会导致骨相关事件（SRE）的发生风险明显增加，如病理性骨折、脊髓压迫、因骨病需要放疗或外科手术等，从而影响患者总体生存和QoL及增加治疗的费用^[3]。MM骨质损害后，即使在抗肿瘤治疗中取得良好的疗效时，SRE也仍然持续存在，患者身高也可能因椎体压缩性骨折而变矮^[2,3]。

掌握MBD治疗前，先看看如何进行诊断

MRD的影像学评价方法包括X线平片、计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等。其中全身的X线平片是常规标准检查，其他检测方法相比X线平片更灵敏，可以检测出更多的溶骨性病变^[3]。

X线平片：普通Ｘ线检查难以发现早期病变，约20％普通Ｘ线检查阴性的患者，通过其他检查可发现ＭＭ活动的证据。确切的诊断依据是多发溶骨改变和/或伴有骨折的严重骨质疏松^[3]。

CT：CT不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。推荐应用全身低剂量CT（WBLD-CT）评估MBD的受累范围，有助于发现潜在骨折风险和影响脊柱稳定性的病变^[3]。

MRI：目前认为MRI是评价骨髓浸润程度的金标准，以及排除脊柱压缩性骨折的首选手段，但并非直接用于发现骨质破坏^[3]。

PET-CT：PET-CT是检测MM活动伴骨骼破坏的良好手段，其价值在于对预后及治疗的缓解程度的评估，以及对髓外病变的判断。有条件的应尽可能检查。在使用PET-CT诊断MBD时，病灶必须≥５ mm，而在仅PET扫描出MM代谢活性增强但不伴随骨质破坏时，不足以达到诊断标准^[3]。

中国临床肿瘤学会（CSCO）2021版MBD专家共识推荐^[3]：对颅骨、四肢长骨进行普通Ｘ线摄片检查；肋骨病变常用CT检查，包括WBLD⁃CT；18F⁃氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描⁃CT（¹⁸F⁃DG PET⁃CT）有助于了解是否有髓外浆细胞瘤及微小残留病（MRD）检测；MRI适用于颈椎、胸椎、腰椎、骨盆病变及脊髓压迫等检查（证据级别：H；推荐级别：A）。

国际骨髓瘤工作组（IMWG）的共识指出，WBLD-CT是目前诊断MBD的标准方法，是首选的影像学检查；PET/CT是可接受的替代选择；传统骨骼检查由于灵敏度较低已不再是推荐的检查方法^[4]。

MBD如何治疗？共识给出明确建议

MBD的治疗包括抗骨髓瘤药物、骨靶向药物治疗、局部放疗、手术治疗以及镇痛等措施。此外，除非脊椎骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙。应鼓励患者进行适当地活动，如步行和游泳等，但应避免剧烈运动或对抗性运动。有脊椎病变的患者应卧加有软垫的硬板床，预防脊椎骨折导致的脊髓压迫^[3]。

CSCO2021版MBD专家共识建议在有效的抗骨髓瘤治疗基础上使用骨靶向药物，也可以联合镇痛药，必要时放疗（证据级别：H；推荐级别：A）。共识对骨靶向药使用有具体建议^[3]：

1. 所有接受ＭＭ治疗的患者应给予双膦酸盐或地舒单抗；

2. 强烈建议进行牙科基线检查；

3. 使用双膦酸盐治疗时，应该监测肾功能障碍和颌骨骨坏死情况；

4. 骨靶向治疗（双磷酸盐和/或地舒单抗）宜持续长达2年；

5. 给药的频率（每月1次还是每3个月1次）取决于患者的个体情况和治疗反应；

6. 治疗2年以上时，应根据临床判断。

IMWG骨病工作组的共识建议，MBD的首选治疗药物为唑来膦酸和地舒单抗。其中无论是否存在MBD的影像学证据，唑来膦酸都可用于新诊断MM或复发或难治性MM患者，也可考虑用于生化复发的患者；地舒单抗仅用于存在MBD影像学证据的情况下，且可考虑用于肾功能不全的患者；当首选药物不可用或存在禁忌时，可用帕米膦酸。此外，在特定情况下，如脊髓受压、疼痛控制、病理性骨折等，应施行骨水泥强化、放射治疗和手术^[4]。

预防必须先行

CSCO2021版MBD专家共识指出，对于预防MBD，建议使用双磷酸盐或地舒单抗。对于所有需要系统治疗的症状性MM患者，无论有无溶骨性病变或骨量减少的影像学证据，均需积极预防SRE发生。在SRE预防中，地舒单抗的效果与唑来膦酸相似。与唑来膦酸相比，地舒单抗的肾毒性更小，因此在肾功能不全的患者中优先推荐（证据级别：Ⅰ；推荐级别：A）^[3]。

加拿大骨髓瘤协作组共识指南联盟关于MM相关表现和并发症管理的共识建议指出^[2]，保护骨健康是所有MM患者的重要目标。骨密度（BMD）、高龄、吸烟、过量饮酒、长期糖皮质激素治疗、种族、既往低创伤性骨折等均影响到骨健康，使患者更易发生骨折。因此，该共识建议MM患者戒烟、减少酒精摄入，定期参加负重和肌肉强化运动，以及摄入足够的维生素D和钙^[2]。

未完待续…

MM其他并发症管理的精彩内容将陆续在《血液畅聊室》栏目中推出，敬请关注！

参考文献

[1]中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会, 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)[J]. 中华内科杂志. 2020;59(5):341-346.

[2]LeBlanc R, Bergstrom DJ, Côté J, et al.Management of Myeloma Manifestations and Complications: The Cornerstone ofSupportive Care: Recommendation of the Canadian Myeloma Research Group(formerly Myeloma Canada Research Network) Consensus Guideline Consortium[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2022;22(1):e41–e56.

[3]中国临床肿瘤学会(CSCO)指南工作委员会. 多发性骨髓瘤骨病临床诊疗专家共识(2021)[J]. 临床肿瘤学杂志. 2022;27(1):65-72.

[4]Terpos E, Zamagni E, LentzschS, et al. Treatment of multiplemyeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group ofthe International Myeloma Working Group[J]. Lancet Oncol. 2021;22(3):e119-e130.

声明：本资讯旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本站对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，武田不承担相关责任。

调研材料审批编号：VV-MEDMAT-65136

材料审批日期：3/2022

编辑：九月

排版：Wenting