肝主藏血主要包括哪三个方面 调血者，当求之于肝也谈从肝调血
《血证论·四物汤》引柯韵伯语说：“心生血，肝藏血，故凡生血者，则究之于心；调血者，当求之于肝也。”通过理论回顾发现，“调血者求之于肝”确有至理，以下试从两方面进行探讨。
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肝与血密切相关
肝与血在多方面有着密切的联系。通常认为肝是人体血液运行调节过程的重要脏腑，其主要作用是“藏血”，即调节血量。其实，藏血只是肝的生理功能之一。就肝与血的关系而言，并不局限于“藏血”。
1.1 藏血使血行而不妄
肝通过疏泄以调畅气机，气行则血行，血液循行有常，既不会发生瘀滞不畅，也不会出现动乱妄行的病理变化。人有动静，血有行止，人动则血出于肝而行于脉，流于周身，充养脏腑百骸；反之，“人静则血归于肝藏”。冲为血海，肝能协调血海之藏泄，《血证论》说：“血藏于肝，以血海为肝之部分。”成无己说：“肝者血之源”。因此，肝藏血，应既指肝有贮藏血液与调节血量的作用，又包括肝通过疏泄以调畅气机，使周身血液循行畅达而不妄行外溢的机理。
1.2 肝能化生新血
血液的化生是一个复杂的生理过程，肝参与了化生新血的过程。水谷精微与肾中精气是化生血液的基本物质。水谷精微源于脾胃，脾胃纳化水谷，输布精微，赖肝气为之疏泄。故《血证论》说：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。”血能生精，肝血源于水谷，又是生精的重要物质，故有肝肾同源、精血互生的基本理论。因而，《素问·六节脏象论》说：“肝……其充在筋，以生血气。”
1.3 肝排泄血中浊气
肝为人体重要的泄浊器官。肝能排泄血中之浊。五脏六腑生化不息，汲精弃浊，在不断的新陈代谢过程中维持机体的健康状态，肝在其中发挥重要作用。十二经脉始于手太阴肺而终于足厥阴肝，肺输清血朝百脉而滋脏腑，至肝则为“受脏腑经脉浊气毒气改变之血”，肝受之则取清输于肺，泄浊于胆与小肠。“肝有清除血液中瘀血的功能，从而进一步说明肝能处理体内瘀血。”
1.4 血病与肝密切相关
肝与血生理上密切相关，肝病必然累及于血。缪希雍在《本草经疏》中说：“夫血者，阴也，有形者也，周流乎一身也，一有凝滞，则为癥瘕，瘀血，血闭，或妇人月水不通，或击扑伤损积血，及心下宿血坚痛，皆从足厥阴受病，以其为藏血之脏也。”
总之，肝能行血、藏血、生血、泄浊，《血证论》所谓：“凡周身之血，总视血海为治乱”，此乃“调血求肝”的生理基础。
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从肝调血的方法
2.1 调肝行血
血行不畅，调肝以求之。气为血帅，血藉气行。肝司疏泄，以气为用，肝气是推动血行的重要动力。肝失疏泄，气血失和，甚则气滞血瘀，故血不畅行，则可通过疏肝调气以求之，所谓行气和血。《血证论》曰：“气散则血随而散。”《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》提出：“肝气上逆，呕酸块痛，按月而发，癸阻不行，气病及血。法当先以调气为主，和营佐之。”疏肝名方逍遥散便是疏肝调气和血之良剂。方中柴胡、薄荷疏肝解郁，配当归、芍药辛散和血行血。《吴中珍本医籍四种》释曰：“逍遥者，消散其气滞，摇动其血瘀……”。而治疗气滞血瘀证，更当从肝求治，《医林改错》血府逐瘀汤，用四逆散疏肝开郁，配枳壳、桔梗则更能畅达肝气，以助宣畅血行。故曰调血当疏肝，调肝能助行血。
2.2 调肝以藏血
肝藏血以气为用。肝失疏泄，血不得藏，血不藏则妄行而为诸般血证。《药品化义·紫菀》曰：“吐血衄血，肝气逆上也；便血溺血，肝气妄下也。”故治血当调肝。《血证论》说：“肝藏血，即一切血证，总不外理肝也。”《先醒斋医学广笔记》倡言治吐血“宜补肝不宜伐肝”是调肝以藏血之代表。
肝病而血不得藏的机理十分复杂，涉及肝气、肝火、肝虚诸端，因此，调肝以助藏血，应分别对待。
（1）疏肝调气藏血
肝失疏泄，肝血不藏，则疏肝调气便能藏血。《血证论》指出：“血之所以不安者，皆由气之不安故也，宁气即是宁血。”《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》亦说：“肝木不调，不能藏血。”《吴中珍本医籍·缪松心医案》认为：“肝木乘旺，气扰胃脘，痛见微红。”
疏肝调气 用于治疗肝气郁结而血郁不畅证。逍遥散是治疗肝气不疏、肝血不藏之出血的重要方剂。可用于吐血、便血、崩漏等血证。《医学求是》指出：“夫肝为风木之脏，郁而疏泄于下则在二便，郁而冲击于上则为吐衄。”故《血证论》说：“知血从气，气运血，凡治血者，必调气。”
平肝降逆 肝失疏泄，气机逆乱，血不得藏而妄行，则调血当平肝降逆。《圣济总录·卷第六十九》说：“心肺内伤，喜怒气逆，肝不能藏血，血乘虚出。因怒气逆，甚则呕血。”治宜平肝之逆，抚血之乱。如血厥实证证治之用通瘀煎，即以香附、青皮、泽泻疏肝平肝、下气降逆，肝平而气返，血随之而安。
（2）疏肝柔肝以藏血
肝藏血以气为用。肝失疏泄，血不得藏。《血证论》曰：“肝主藏血焉。至其所以能藏血之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”“怒气伤肝，肝气横决，血因不藏。”“血之所以不安者，皆由气之不安也。”《柳宝诒医案》曰：“肝主藏血，肝不和，则血不能藏。”火为阳邪，妄行不居是其特性。肝郁化火，一则气不能疏泄，二则火热扰乱妄动。
调气柔肝 调气柔肝是治血之要道。《柳宝诒医案》说：“调治之道，自当疏肝和气，为治血之本。”恼怒郁结，肝气失疏，逆而妄动，血行失常，动而不藏，治当调气柔肝，包含了对肝气逆乱上扰、血随气上逆不得安藏病机的治法。
疏肝降火 火热熏灼，则血不得藏。肝经火热内扰是常见发病机制。《血证论》曰：“设木郁为火，则血不和。”“调肝则木火得疏泄，而血分自宁。”此为血证求本之治法。如治疗肝火犯肺咳血之黛蛤散，治肝火犯胃吐血之龙胆泻肝汤，治肝经火热崩漏之丹栀逍遥散等，皆以清肝降火与疏肝调气并用。调气以绝火热之源，泻火以杜出血之由。所谓“肝气不遏，则血畅。”（《血证论》）
补虚柔肝 肝虚不藏，血亦妄行，则调肝藏血应当补肝虚益肝用。肝虚不能藏血，有肝气亏虚、血不得藏者，张锡纯《医学衷中参西录》用黄芪补肝。肝血虚者，则四物汤最当首选。肝阴虚而郁热内扰，则滋水清肝饮宜之。
2.3 调肝以生血
肝生新血。血虚不长，补肝能生新血。《柳宝诒医案》称：“肝为生血之脏”。《血证论》说：“肝为藏血之脏，血所以运行周身者……肝则司主血海，冲任带之脉又肝所属，故补血者总以补肝为要。”
（1）补肝气之亏，气旺生血
气能生血。肝亏亦不能升发疏达，肝气不足，生化不足，推动无力，则气血化源阻断，故补肝气之亏，能鼓舞气化，推动新血的化生。
（2）调肝建中，化水谷生新血
血生于水谷精微，水谷化于脾胃，赖肝气疏泄。脾胃不足肝木反侮，则健脾和胃当先疏肝抑木，木不乘土，中焦化机旺盛。
（3）补肝血虚
肝藏血其体阴。肝血不足，则自当以阴柔之品补肝血之亏。四物汤之熟地、白芍、当归皆为此用。肝以气为用，则阴柔补血又当辛润调气，方中当归、川芎调肝行气，以求气血并调。
2.4 调肝以泻血浊
肝主排泄浊血瘀血。恶血内阻，调肝可以化瘀血、祛恶血、泻浊血。《医学发明》说：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下，盖肝主血故也。”《血证论》说：“瘀血在脏，则肝主之，以肝司血故也……”。因此，化瘀泻浊必调肝。《医林改错》少腹逐瘀汤即于大队活血化瘀药中配伍香附、乌药、小茴香之属，以疏肝调气，行气以助活血导滞泻浊，为少腹血瘀之常用要方。又如《医学发明》复元活血汤治疗瘀血胁痛，用柴胡以行肝用为君。皆为调肝以泻血浊之法。
本文来源：麗東書院，首次发表于《中医药学刊》2003年第21卷第12期，作者张安玲
