斑秃的恢复案例：斑秃的研究进展

斑秃的研究进展

谭欢 杨希川

作者单位：第三军医大学西南医院皮肤科

斑秃是一种突然发生的以局限性圆形脱发为特征的非瘢痕性炎症性慢性复发性脱发疾病。斑秃虽然不是致命、致残的疾病，但对患者生活质量［1］及精神心理［2］造成了很大影响。目前，斑秃被认为是一种由T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病，正常毛囊的免疫赦免功能遭到破坏在疾病的发生发展过程中起着重要作用［3-4］。其病因及发病机制尚不完全清楚。

斑秃在人群中的发病率约0.1% ～ 0.2%，1.7% ～ 2.0%的人群在一生中会经历斑秃。儿童和成人均可发病，虽然3岁以内的儿童发病不常见，但大多数患者均较年轻，66%的患者在30岁前发病，仅20%患者在40岁以后发病［5］。男女发病率无明显差别。

斑秃的发病原因及其机制尚不完全清楚，可能与精神心理、自身免疫及遗传等因素有关。

2.1 精神心理因素：Alfani等［6］对73例成人斑秃患者的心理状态进行了分析，发现斑秃患者患抑郁症、癔症、精神病态、精神衰弱、精神分裂症、焦虑症、过度关注健康问题、古怪想法及家庭问题发生概率高于对照组；还发现18例患者在发病前或发病时均经历过应激性事件（其中10例家庭问题，5例工作问题，3例亲人去世）。Taheri等［7］对61例斑秃患者应激性事件分析发现，患者经历严重的精神应激性事件概率明显高于对照组；患者在童年时期失去亲人和被家人忽视的发生率也高于对照组。Chu等［2］对中国台湾5117例斑秃患者精神合并症的病例对照研究中得出：斑秃患者合并焦虑症的概率高于对照组，但患精神分裂症的概率低于对照组，且不同年龄阶段合并的精神疾病有所不同。这些均表明斑秃的发病可能与精神心理因素存在密切的关系。

2.2 免疫因素：临床发现，斑秃患者患其他自身免疫性疾病的风险增高，如甲状腺疾病、白癜风、银屑病、红斑狼疮等，其中甲状腺疾病及白癜风更常见［8］。因此，斑秃的发生可能与自身免疫有着密切的关系。

有研究发现，斑秃患者血清和皮损中存在针对毛囊抗原的自身抗体［9］。 实际上，单独将患者皮损处分离的CD8 T淋巴细胞培养后注入小鼠皮内，可成功复制出小鼠斑秃模型［10］，尤其用预先与黑素相关自身抗原接触后产生的致敏T淋巴细胞更易成功。将来自斑秃小鼠淋巴结和******的CD8 T淋巴细胞和CD4 T淋巴细胞同时注入小鼠皮内是目前最常用且有效的复制小鼠斑秃模型的方法［4］。然而将患者血清中的非特异性的IgG抗体注射到小鼠体内并不引起脱发［11］。相反地，去除CD8 T淋巴细胞，小鼠毛发生长将会恢复［12］，因此，认为斑秃是一种T淋巴细胞依赖的器官特异性自身免疫性疾病。

2.3 遗传因素：在有关斑秃的报道中，有阳性家族史的比例为10% ～ 42%，因此可以看出遗传因素在斑秃的发病中占有一定的位置。有研究发现有阳性家族史的患者预后更差［13］。

Petukhova 等［14］用全基因组关联分析法对1 054例斑秃患者和3 278例健康对照进行研究发现了至少8个与斑秃发病相关的基因区域，分别是HLA-II基因（6p21.32）、ULBP基因（6q25.1）、细胞毒T细胞相关抗原4（CTLA4）基因（2q33.2）、IL-2/IL-21基因（4q27）、IL-2RA基因（10p15.1）、lkaros家族锌指4基因（12q13）、突触融合蛋白17基因（9q31.3）及过氧化物酶5基因（11q13）。其中CTLA4、IL-2/IL-21、IL-2RA及其基因与调节性T细胞的功能有密切关系。STX17可能与斑秃引起的毛囊色素产生异常有关。Petukhova等［15］采用免疫组化的方法检测斑秃患者皮损处ULBP3的表达，发现ULBP3在斑秃患者皮损处的毛根鞘及毛乳头中的表达上调，ULBP阳性细胞（大部分为CD8 T细胞，少量自然杀伤细胞）数量增多。据此推测，在遗传易感性个体中，CD8 NKG2D 细胞毒性T淋巴细胞的活化聚集，可使ULBP3表达上调，而ULBP3的上调在斑秃发病的起始过程中可能起着作用，且可能作为启动炎症级联反应的一部分。John等［16］对1 200例斑秃患者和1 200例健康人的CTLA4基因的22个单核苷酸多态性（SNP）进行基因分型，发现其中6个SNP有统计学意义，但这些SNP几乎都位于此基因的非编码区，只有位于编码区rs231775编码氨基酸的改变可能与斑秃的发病真正相关。此外，Forstbauer等［17］用混合DNA样品池方法进行全基因分析发现了一个新的与斑秃相关的SNP位点（ rs304650），这个SNP位点位于4号染色体上编码精子形成相关蛋白5（SPATA5）基因的一个内含子区域。这些为斑秃的靶向治疗提供了理论基础［18］。

3.1 局部治疗：

3.1.1 皮损内注射糖皮质激素：剂量为5 ～ 10 mg/ml，2 ～ 6周1次，是脱发面积 < 50%的成人斑秃患者的首选治疗方案，可使60% ～ 67%的患者局部有新发生长。不良反应包括局部疼痛、皮肤萎缩及色素脱失，且当治疗中断后复发率较高［19］。

3.1.2 外用糖皮质激素：外用糖皮质激素软膏已广泛用于治疗儿童斑秃或脱发面积 ＜ 50%的成人斑秃，毛囊炎是其最常见的不良反应［19］。该疗法减轻了患者的痛苦，患儿依从性好，值得推广。

3.1.3 外用米诺地尔： 米诺地尔长期用于治疗男性脱发，其促进毛发生长机制不清楚，可能与其局部扩张头皮血管，抑制毛囊周围Ｔ淋巴细胞浸润、改善周围微循环有关。临床上常与其他方法联用治疗斑秃。3.1.4 外用蒽林：蒽林具有抗炎和免疫抑制的作用，可促进IL-10的产生和抑制TNF-α、IFN－γ的表达，可以用来治疗斑秃。初始阶段用0.2% ～ 0.8%的蒽林涂抹患处，保留20 ～ 30 min，随着时间的延长每2周可增加10 min，直到达到1 h或产生轻度的接触性皮炎后不再增加时间。主要用于治疗病程长的成人或儿童斑秃患者［19］。其不良反应包括毛囊炎、接触性皮炎、局部淋巴结肿大等。

3.1.5 外用接触致敏剂：在斑秃皮损上使用致敏剂，从而诱发人工性接触性皮炎，后者可使局部毛发再生。二苯环丙烯酮、方酸二丁酯是目前治疗斑秃最常用的接触致敏剂，其中二苯环丙烯酮可以作为全秃的首选治疗方法［19］。

3.2 系统治疗：

3.2.1 糖皮质激素：糖皮质激素主要包括口服和静脉给药，目前最常用的冲击疗法为甲泼尼龙 500 mg 静脉滴注，每天1次，连用3天，每月1次，3 ~ 6个月为1疗程。Kar等［20］应用口服泼尼松治疗斑秃，40%患者有中等量新发生长，25%的患者在停药3个月内复发。不良反应包括痤疮样皮炎、体重增加、胃肠道不适、满月脸及月经少等，可在停药3个月后逐渐缓解或消失。Nakajima等［21］应用甲泼尼龙冲击疗法治疗139例重型斑秃患者，总有效率高达78.4%，但16.7%患者在停药后复发。不良反应包括心悸、头痛、低热和失眠。由于糖皮质激素治疗带来的不良反应较多，临床用药应谨慎，仅适用于一般治疗无效的全秃、普秃或进展迅速的斑秃。

3.2.2 口服复方甘草酸苷：常用剂量为每次2 ~ 3片口服，每天3次，2 ~ 3个月为1疗程。复方甘草酸苷为一种双向的免疫调节剂。有抗炎、调节免疫、抗变态反应、类固醇样作用。

3.3 物理治疗：

3.3.1 308准分子激光：一种新型中波紫外线光源，其作用机制主要为诱导Ｔ淋巴细胞凋亡，抑制细胞因子产生及朗格汉斯细胞的抗原提呈作用，临床上可用于治疗一般治疗无效的顽固性斑秃。Ontsuki等［22］应用308 nm准分子激光治愈3例一般治疗无效的单灶性斑秃，停止治疗后随访4周无复发。不良反应主要为红斑。

3.3.2 其他物理治疗：窄谱中波紫外线照射、光动力疗法、液氮冷冻等治疗斑秃也有报道，但主要对局限性斑秃有效，对全秃和普秃疗效不佳。

除上述治疗方法外，尚有用其他免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）、中药及自体毛发移植术等方法治疗斑秃的报道，但由于样本量小，且药物不良反应大或免疫药理学机制尚不清楚，不适合临床推广应用。

斑秃的发病原因及机制尚不完全清楚，主要与遗传易感性、自身免疫、环境因素及精神心理因素有关。大多数学者认为其主要是一种由T淋巴细胞介导的针对毛囊的器官特异性自身免疫性疾病，精神心理因素可使病情加重或反复。目前虽然有许多治疗方法可诱导毛发生长，但没有任何一种治疗被证明可以改变患者远期病程的发展，这给治疗带来了挑战。然而并不是所有的斑秃患者均需接受治疗，约50%的局限性斑秃患者在1年内可自行缓解或自愈［19］，对于脱发影响美观且长期疗效不理想的患者也可推荐其戴假发而不是选择过度治疗［23］。寻找有效的治疗和预防斑秃复发已成为世界性的难题，尚待进一步的研究。

DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2014.01.016

《国际皮肤性病学杂志》，2014，40（1）：46-48