为什么血尿酸正常但痛风也发作？56岁患者膝盖反复肿痛十余年被诊断为痛风

56岁患者膝盖反复肿痛十余年，血尿酸正常是痛风吗？

来自四川广元的患者郭先生，56岁，喜欢吸烟，喜欢吃火锅，也喜欢喝白酒。全身多个关节经常会出现肿痛，这样的症状持续了十多年。往往是突然发病，疼痛剧烈，关节出现红、肿、热、痛的表现。看到这儿，您是不是以为郭先生患上的就是典型的痛风性关节炎？别急，咱们接着往下看。

郭先生的疼痛经常发生在膝关节，也会累及髋关节、踝关节、肩关节、肘关节等大关节，偶尔会累及趾关节和指关节，但是对于急性痛风性关节炎常常在第一跖趾关节出现的疼痛，郭先生却少没有。

这次，郭先生是因为左膝关节疼痛急性发作找到我，他曾经在别的医院被诊断为痛风，但是多次进行血液检查，血尿酸却始终低于420μmol/L。尽管痛风急性期确实会出现血尿酸低于正常值的情况，但是郭先生在痛风间歇期的血尿酸值也没有超过正常值。

询问用药史，郭先生曾间断服用中药、非布司他降尿酸和使用小剂量的地塞米松消炎镇痛，但是使用这些药物后，关节肿痛并没有得到明显的缓解仍然反复发作。此次来就诊，他的疼痛加剧，出现活动障碍，走路一瘸一拐。

影像学下膝关节内软骨钙化

体查时，郭先生的心、肺、腹均无明显异常；左膝关节前伸受限，按压出现疼痛，而且关节红肿。这些也符合痛风性关节炎的症状。但是，为什么郭先生的血尿酸始终正常？而疼痛反复发作呢？只有进一步检查才知道。

实验室检查中，郭先生的血常规、尿常规未见明显异常；血尿酸397μmol/L，肝功能、肾功能、电解质、血糖也正常，血沉27.5mm/h，C反应蛋白14mg/L、类风湿因子正常，抗CCP、AKA、APF等抗体阴性。从这些方面看，也似乎看不出什么问题。

无奈之下，我建议郭先生做针刀镜检查。针刀镜不仅能取出痛风石，而且能辅助进行检查。通过针刀镜下检查发现，郭先生的关节液见到短棒状晶体；肌骨超声检查下也发现，郭先生双膝关节间歇出现钙化。

那么，郭先生究竟患上的是不是痛风呢？我的诊断结果是，假性痛风。痛风也有“假”和“真”？有些人不太相信了。老刘告诉大家，假性痛风确实存在，以老年患者为多，老年女性的比例要大于老年男性，这就和痛风性关节炎中男性比例大于女性有显著的差别。

显微镜下焦磷酸盐晶体沉积

假性痛风是什么？其学名叫“焦磷酸钙沉积症（CPPD）”，与痛风性关节炎同属于晶体性关节病，痛风性关节炎其实也叫尿酸盐沉积症。晶体性关节炎有很多种，比如说碱性磷酸钙晶体沉积症、草酸盐晶体沉积症以及糖皮质激素沉积引起的关节炎症、脂质晶体沉积、蛋白质晶体沉积等。

几种晶体性关节病的辨别

假性痛风常见于老年人，女性多于男性。有调查显示，大约85岁的老年人中，约有一半出现过假性痛风，但多数属于没有症状或症状轻微。为什么会发生假性痛风呢？

假性痛风的发作，与核苷三磷酸焦磷酸水解酶过多激活、编码焦磷酸转运通道的辅助蛋白的基因突变有关。关节附近的软骨基质富含糖蛋白，而糖蛋白可以促进焦磷酸钙的成核，并让其沉积在软骨细胞周围。从其发作原因看，并非是由于血尿酸水平升高导致的尿酸盐析出结晶引起的炎症性关节病。

各种晶体在偏振光显微镜下的表现

像郭先生，有多关节疼痛、吸烟、喜欢喝酒、喜欢吃火锅等高嘌呤食物，出现类似急性痛风性关节炎发作时，除了要考虑痛风发作的可能外，也需要警惕假性痛风的可能。比如说，郭先生的发作部位不典型，这时候就要重视，因为假性痛风的受累关节症状是不同的。真假痛风的区别在哪儿？我们一起来了解一下：

• （1）患病年龄不同：痛风是由于遗传基础加上不良生活习惯引起的，各个年龄段的人群均可发病，以中年男性发病人群居多；假痛风则多发生在60岁左右的人群，40岁以下的人基本上不会患上。

焦磷酸盐关节病的流行病学

• （2）发病部位不同：虽然痛风和假痛风主要临床表现都是关节痛、滑膜炎伴关节压痛、关节肿胀，但是痛风患者初次发作多数是大脚趾的第一跖趾关节；假痛风的关节症状则更多出现在膝关节部位。
• （3）疼痛程度不同：急性痛风性关节炎发作时，患者基本无法行走，而假性痛风的患者是在走路、爬楼梯时会突然感觉到膝盖疼痛，脚踝部位也会受到一定的影响。

焦磷酸盐沉积病关节损伤的“扩增环路”

• （4）发病季节不同：痛风一般在冬季春节前后发作，尤其夏季发病较多；假痛风的关节症状发作没有明显的季节性。
• （5）X线检查不同：在X线检查下，痛风患者急性期可见关节周围水肿，慢性期可见关节间隙狭窄，尿酸盐结晶沉积，典型者骨质呈虫噬样改变或穿凿样缺损，增生硬化；假性痛风患者X线片主要表现为透明软骨的钙化和纤维软骨的钙化。
• （6）关节液检查：痛风患者可以发现关节液或白细胞中有负性双折光针状尿酸盐结晶，穿刺痛风石内容物也可发现同样的尿酸盐结晶；假性痛风患者抽出的关节液，会发现焦磷酸钙结晶，主要表现为针状、短棒状、长菱形或平行六边形。

焦磷酸盐晶体沉积的相关因素

• （7）血尿酸水平：假性痛风患者通常血尿酸水平不高；而痛风患者的血尿酸水平大多数时候超出正常范围或曾经高过，急性痛风性关节炎期会出现血尿酸低于正常水平的情况。

痛风性关节炎和假性痛风虽然性质不同，但这两种病变有可能出现在同一位患者身上。明确诊断真假痛风的主要依据是X线和关节液检查，可以发现两种疾病的特征性改变。

当然，假性痛风因为关节发现晶体阳性率不高，而且一部分患者关节X线表现不典型，而有部分医院无法做关节液检查。那么通过关节肌骨超声检查，可以发现软骨内存在与骨面平行的强回声线，这对区别真假痛风来说有重要提示作用。

假性痛风的诊断标准

有一种病叫“假性痛风”，既然是“假”的痛风，治疗就不能照着“真”的痛风来进行。对于假性痛风的治疗，其主要原则是：缓解急性期症状；寻找并消除急性发作的诱因；积极治疗合并症；急性期缓解后进行康复运动。

那么，究竟该怎么治疗假性痛风呢？老刘总结自己的临床经验，其实与痛风性关节炎相差无几，那就是急性滑膜炎时消炎镇痛，慢性焦磷酸盐沉积时改善关节功能；只不过假性痛风的病因和发病机制不明了，不像痛风一样有特异性药物降尿酸治疗，临床上多是对症处理及支持治疗。

假性痛风的治疗推荐意见

01|急性滑膜炎的治疗

急性滑膜炎期治疗的目的是减轻急性期症状；发现并治疗可能存在的因为假性痛风的患者多年纪较大，同时患有其它疾病的可能性较大，全身用药容易发生发生药物的不良反应和药物的相互作用，因此对于急性滑膜炎的处理趋向于局部治疗而非全身治疗。

• 关节穿刺抽液与注射：关节穿刺抽液本身可以缓解症状，可能是假性痛风急性滑膜炎后期唯一所需的治疗方法。但是关节积液会再次出现，所以确认关节液涂片革兰氏染色或培养阴性后，向假性痛风累及的关节腔内可以局部注射糖皮质激素；也可以使用室温的生理盐水进行关节冲洗，有利于缓解发作。

关节穿刺抽液与注射

• 口服消炎镇痛药物：服用单纯止痛或非甾体抗炎药可以缓解症状，但是对于老年人或具有潜在危险因素的患者应慎用；口服秋水仙碱有一定作用，但很少在临床上使用；如果关节穿刺抽液和关节腔内注射无效时，可以考虑口服糖皮质激素，但用药时间不宜过长。
• 其他检查与治疗：在对患者进行问诊、查体和常规检查中，需要对假性痛风与痛风急性区分，寻找和发现可能诱发疾病的因素进行治疗。一旦滑膜炎缓解，患者应该增加受累关节的活动，同时急性肌肉锻炼。

诱发假性痛风急性发作的原因

02|慢性焦磷酸盐关节病的治疗

前面老刘说过，与痛风不同，慢性焦磷酸盐关节病缺乏特异性治疗，对任何潜在的内分泌代谢疾病的治疗，也不会影响假性痛风的骨骼运动系统的转归。对于慢性焦磷酸盐关节病的治疗目的其实与骨关节炎相同，就是减轻和控制症状，保持或改善关节功能。具体治疗措施和膝骨关节炎的治疗措施也相同。

• 慢性焦磷酸盐关节病的治疗原则：稳定关节，保持关节的活动范围，增强关节周围的滑膜、软骨、肌肉功能，减少对关节造成的不良机械性因素。必要时对症用药，一般采用对乙酰氨基酚，局部使用非甾体抗炎药外用剂和辣椒碱软膏，相对比较安全。但是这些治疗也需要个体化，根据患者的个人治疗需求、疾病严重程度和并存疾病及治疗情况，需要及时调整和进行选择。

服用相关药物要注意药物的依赖性

• 控制慢性滑膜炎：慢性焦磷酸盐关节病虽然常有明显的结构异常，但关节腔内注射糖皮质激素可以明显改善症状。但众所周知，糖皮质激素的疗效持续时间不长，而且不能长期使用。所以在使用糖皮质激素后，还需要进行比如经筋刀、物理治疗等其他治疗。对于像郭先生这样的长期慢性滑膜炎患者，需要根据情况采用滑膜切除治疗。

滑膜炎分为急性和慢性，常出现在膝关节

• 其他假性痛风的对症治疗：对于症状严重的焦磷酸盐关节病患者，有时需要口服强力镇痛药物，比如******类药品等，但有一定的不良作用和药物相互作用发生率，而且不能改善软骨钙化。
• 外科手术治疗：对于大关节出现进行性或者破坏性关节病变的患者，需要手术治疗，手术对病情的改善情况与无合并症的骨关节炎相似，不过目前针刀镜和关节镜手术，同样可以改善假性痛风患者的关节症状。