年轻人眼底黄斑水肿用什么滴眼液？治疗黄斑水肿的近期疗效观

史亚波、 罗灵、胡莲娜，解放军第306医院眼科

黄斑水肿（macular edema，ME）常见病因包括老年性黄斑变性、视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变等。已有大量研究证实玻璃体腔注射Ranibizumab（Lucentis）能够治疗黄斑水肿。治疗后效果的评定，主要是通过对比治疗前后患者最佳矫正视力、利用光学相干断层扫描测量黄斑区神经上皮层厚度的改变，目前较少有人通过测量黄斑区1mm直径平均体积的改变，来更直观的反映治疗后的效果。我们进行了此方面的研究。

1 对象和方法

1.1 对象

所有患者均为2012 年1 月至2013 年1 月在我科就诊，经荧光素眼底血管造影（FFA）检查、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）明确诊断的黄斑水肿患者41 例（42 眼），其中男25 例（25 只眼），女16 例（17 只眼），右眼26 例，左眼16例，其中年龄相关性黄斑病变引起的黄斑水肿17 例（18 眼），中心性渗出性视网膜脉络膜病变引起的黄斑水肿6 例（6 眼），静脉阻塞引起的黄斑水肿18 例（18 眼）。患者年龄18～78 岁，平均年龄（46.3±10.5）岁。所有患者在进行本次治疗前均未接受药物、激光光凝术等其他治疗手段。41 例患者平均接受治疗1.8 次，每个月根据病情情况，按需给药。

1.2 入选标准

（1）主述视力下降、视物变形，散瞳后经眼底检查、FFA、OCT 检查诊断为黄斑水肿的患者；（2）应用ETDRS 视力表查最佳矫正视力＜70 个字母数,眼压＜21 mmHg；（3）经OCT 测量黄斑中心凹周围1 mm范围内神经纤维层平均厚度大于250 μm；（4）征得病人知情同意并排除可能影响本研究结果的病例，包括： 白内障（晶状体明显混浊影响视力和其他检查），青光眼、其他原发性视网膜、黄斑及玻璃体疾病等。本研究得到伦理委员会的批准，全部患者均自愿同意并签署知情同意书。41 例患者平均接受治疗1.8 次。

1.3 观察指标

所有的研究对象治疗前后均进行详细的眼科检查，包括裂隙灯检查、最佳矫正视力（BCVA）检查（使用ETDRS 视力表测量，检测距离为4 米）、眼压测量、黄斑OCT 及FFA 检查，并记录治疗前及治疗后1 天、1 个月、3 个月、6 个月时的最佳矫正视力、眼压、黄斑形态、黄斑区1mm 直径最大厚度和平均体积。其中视力检查采用ETDRS 视力表检查法，记录患者所能看到的最大字母个数。黄斑区1 mm 直径最大厚度及评价体积是通过应用光学相干断层扫描，测量视网膜内界膜到视网膜色素上皮层水肿最高点的连线的厚度及黄斑区1 mm 直径黄斑体积。

1.4 玻璃体腔注射

患者术前复方托吡卡胺滴眼液充分散大术眼瞳孔，平卧位，盐酸奥布卡因（倍诺喜）滴眼液表麻，0.5g/L 碘伏溶液消毒眼睑皮肤，妥布霉素 生理盐水10ml 冲洗结膜囊。1 ml 注射器抽取0.15 ml Ranibizumab，于术眼8 点角膜缘后4 mm，注射器针头对准眼球中心，垂直巩膜，向玻璃体进针，确认针头位于玻璃体腔后，缓慢推注Ranibizumab 0.05 ml，术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼。

2 结果

最佳矫正视力

术后1 天、1 个月、3 个月、6 个月BCVA 较术前明显提高（P＜0.05），差异均有统计学意义（表1）。2.2 黄斑区1 mm 直径最大厚度治疗后1 天、1 个月、3 个月、6 个月测量黄斑区1 mm 直径最大厚度较术前明显下降（P＜0.05）。

黄斑水肿是眼底多种疾病的常见并发症，因造成严重的视力障碍，且尚无有效的治疗方法而备受关注〔1-2〕。目前黄斑水肿的传统治疗方法有视网膜光凝、玻璃体腔注射曲安奈德（Triamcinolone AcetonideTA）、手术等疗法，但是都有不同程度的副作用，因此需要寻找更为安全、有效的治疗方案。近年来，有学者对黄斑水肿的发病机制进行了大量的研究，证实VEGF 表达上调，可引起相关的新生血管形成、视网膜水肿，黄斑水肿的程度与患者玻璃体内的VEGF的表达水平呈正相关，因此抗VEGF 药物成为临床治疗黄斑水肿的热点。视网膜广泛无灌注和视网膜缺血可导致VEGF过度释放，其在黄斑水肿发病过程中所扮演的角色已经得到国内外的一致确认。目前临床应用较多的抗VEGF 药物有Ranibizumab 和Avastin, 其中Ranibizumab 已获得美国食品与药品委员会（FDA）批准，用于治疗湿性老年性黄斑变性和视网膜静脉阻塞等引起的黄斑水肿，Ranibizumab 是一种人源性VEGF 亚型单克隆抗体片段的重组体，通过拮抗新生血管生成、降低血管通透性、调控血-视网膜屏障通透性，从而达到促进视网膜外液吸收和改善黄斑水肿的目的。

Ranibizumab 用于治疗糖尿病性黄斑水肿目前已有小样本研究；2006 年至2008 年Nguyen等首次将Ranibizumab 用于黄斑水肿病人，其短期疗效显著，10 名患者的平均BCVA 增加了12.3 个字母，平均CMT 相应减少246 μm；而Chun 等〔13〕对于激光治疗无效的患者进行治疗，复查视力均发现不同程度的提高。但是国内外大量的临床试验及应用，均发现其对视网膜静脉阻塞和糖尿病视网膜病变、中心性渗出性脉络膜病变、脉络膜骨瘤等导致的黄斑水肿同样也有很好的临床疗效。本次研究发现， 玻璃体腔注射Ranibizumab 治疗黄斑水肿，术后第一天部分患者的视力和黄斑中心区最大厚度未见明显改善，但测量其黄斑中心体积发现较术前明显减小，说明治疗是有效的。大部分患者平均视力在术后1 天即可有显著提高，呈上升趋势，在术后第3 个月最为显著，6 个月回访时部分患者视力有回退，但平均值仍高于术前值；黄斑区最大厚度及黄斑中心体积在OCT 上显示在术后1 天水肿程度就有明显消退，术后6 个月时有所增高，但平均值仍低于术前。治疗后视力不同程度的提高、黄斑区1 mm 直径最大厚度和平均体积降低，且在第3个月时BCVA、CRT 和CMV 的改善均达峰值，说明Ranibizumab 治疗黄斑水肿有一定的疗效，但是多数患者在6 个月时视力有所下降，黄斑水肿加重，需要重复注射，这与Seo 等的研究结果一致。

据此我们推断玻璃体腔注射Ranibizumab 治疗黄斑水肿的效果可持续6 个月，6 个月后有复发的倾向，需要重复治疗。关于眼压和术后并发症，我们的研究发现，有3例出现少量结膜下出血；有4 例患者在术后2 小时内眼压高于21 mmHg，玻璃体腔注射Ranibizumab 眼压升高是不可避免的，但会随着眼内的房水循环调节使眼压逐渐下降，我们认为这一短暂的过程并不会导致视神经的器质性和功能性的损害，所以未给予干预性治疗，术后2 小时至术后1 天测量眼压均降到21 mmHg 以下，且在以后的随访中未发现青光眼视神经的损害。所有研究的病例，都没有出现无菌性眼内炎、感染性眼内炎、玻璃体出血及视网膜脱离等并发症，说明严格按操作规范进行玻璃体腔注射Ranibizumab 治疗黄斑水肿具有相对的安全性，与文献报道一致。本研究显示： 玻璃体腔注射Ranibizumab （Lucentis）治疗黄斑水肿具有较好的疗效，且通过测量治疗前后黄斑区1 mm 直径平均体积，能更好的说明观察治疗前后疾病的转归。操作简便、安全性高、毒副作用少及半衰期长是其优点，但远期疗效、治疗时机、用药次数及术后高眼压依然是有待于进一步观察的问题。本研究为病例回顾性分析，例数较少，未设立对照组，结果可能有一定的偏倚，还需要大样本研究和良好匹配的病例对照研究，以便更客观的评价玻璃体腔注射Ranibizumab 对于黄斑水肿的治疗效果。