温病分类及治法速记表：刘景源论温病发热的鉴别与机理

刘景源论温病发热的鉴别与机理

江苏省中医院肝病中心（感染科）陈四清

2020年初，一场发源于武汉的肺炎疫情无形中冲淡了人们的节日气氛，面对来势汹汹的新型冠状病毒感染的肺炎，中西医医护人员共同投入到这一场前所未有的战役中。

明清时期，以叶天士等为代表的吴门医派，发明了“卫气营血”辨证论治方法，为中医防治瘟疫中创建了系统的辨证论治理论和方药，在2003年的非典再次让中医药为世界瞩目。

读史可使人明鉴，面对这一新型冠状病毒感染的肺炎，我们要战胜它，就必需依赖中医的理法方药，从中寻找出有效的方药来。

发热是新型冠状病毒感染的肺炎的主要症状之一，近幸读到由人民卫生出版社出版、著名温病学者刘景源教授主编的《刘景源温病学讲稿》，启迪颇多，现摘其讲稿中关于温病发热的内容略加编撰，希冀能提供在抗疫一线奔忙的中医同仁们参考、运用，术道并行，共克时艰。

发热，是指体温升高，它是温病的最主要症状。温病是外感四时“温热邪气”所引起的，以发热为主要临床特征的多种急性热病的总称。可以说，没有发热就不是温病。所以发热是温病必见的、最主要的症状。

但除了温病之外，伤寒也有发热，内伤杂病也可以出现发热，如何鉴别？

温病与伤寒发热的鉴别主要在于病变初起时寒、热的程度不同。伤寒是恶寒重，发热轻；温病是发热重，恶寒轻。

温病与内伤杂病发热的鉴别要点是，内伤杂病的发热一般多见低热，而且是逐渐形成的，其来也渐，其退也慢，病程较长。内伤杂病中属虚证的气虚、血虚、阴虚、阳虚都可以导致发热；实证中的痰血、痰饮、气滞、食积也都可以导致发热；还有，营卫不和也可以导致发热。总而言之，内伤脏腑，功能失调，可以出现发热，但它是逐渐发生的，往往病程较长，而且伴见脏腑内伤的其它临床表现，与外感病明显不同。

除了与伤寒、内伤杂病鉴别外，由于温病是一大类疾病的总称，因此温病的的发热也有各种各样的发热类型，也必须加以仔细区别和区分，特别是要掌握和理解每一种发热类型的病因病机，只有把病因病机搞清楚，才能做出鉴别，才能做出正确的临床诊断。

一、发热恶寒

“有一份恶寒便有一份表证”，伤寒与温病都可有发热恶寒，但表现有差异、机理也不一。

发热恶寒，是指发热与恶寒同时存在，病人既有发热又有恶寒，而且特点是发热重，恶寒轻，这是温热邪气侵袭体表的主要标志、是卫分证的诊断依据。它与伤寒不同，伤寒是恶寒重，发热轻。外感病中发热与恶寒的轻重不是以体温的高低为标志，而是以病人的自我感觉为标志。比如说，伤寒的病，恶寒重，发热轻，他的体温可能是39℃，甚至可能是40℃，但是病人的突出感觉是怕冷，不感觉热。这是因为，寒邪闭塞揍理，使阳气郁于里而不能宣发到体表，体表得不到阳气的温煦，所以自觉恶寒很重。而温病的发热，体温可能是38℃，但是病人自我感觉热重，恶寒是次要的。所以说伤寒与温病的恶寒与发热轻重是以自我感觉为主，不是用体温表来衡量的。

温病表证发热的特点是患者自我感觉发热重，燥热难耐，有的病人形容鼻子像冒火似的，实际上体温并不很高，一般是在38℃左右，同时还有轻微的恶寒，如果没有恶寒，就不是表证。温病表证出现发热的原因是因为温热邪气侵袭体表，人体的正气调动到体表与邪气抗争，正邪相争，功能亢奋，所以体温升高而见发热。温病表证见轻微恶寒的原因是温热邪气袭表，虽然使腠理开泄，阳气能够向体表宣发，但是因为体表有邪气阻滞，邪气欲进而使体表的气机不畅，阳气向外宣发受阻，所以也有恶寒症状。但仅是表郁而不是表闭，腠理并没有完全闭塞，所以恶寒轻。

概括起来说，伤寒初起是寒邪束表导致表闭。腠理闭塞，卫气不能宣发于表，所以恶寒重。温病初起是温热邪气袭表，导致表郁，卫气宣发虽然受阻。但并没达到表闭的程度，所以恶寒轻。

也有人说，温病的恶寒虽属表证，但是“有表证无表邪”，故温病与伤寒治疗迥异。

二、寒热往来

寒热往来，是指恶寒时不发热，发热时不恶寒，恶寒与发热不是同时出现，而是交替出现，这种热型见于邪在少阳。

少阳，是指足少阳胆经与手少阳三焦经。在温病中，热邪郁于足少阳胆经，或湿热邪气郁于手少阳三焦经，都可以出现寒热往来。也就是说，温热病、湿热病都可以出现寒热往来的症状。少阳病之所以出现寒热往来的症状，是因为气机的升降出入失常。少阳是人体气机升降的枢纽。总体来说，手少阳三焦经主待人体气机的上下升降，是升降之枢；足少阳胆经主持人体气机的表里出入，是出入之枢。

人体是有机的统一整体，气机的升降与出入是相辅相成的，气机的升降与出人某一方面失常，另一方面也必受其影响而失常。就如同南北纵向与东西横向两条道路，其中任何一条道路发生堵塞，则另一条道路也会相应堵塞。所以在温病过程中，手、足少阳的病变往往互相影响而导致气机的升降出入失常。

寒热往来的症状，是表里出入失常的表现。表里出入之枢是在半表半里之间，就像门轴一样，管理门的开关。邪气侵袭少阳，就如同一只脚在门里、另一只脚在门外，横跨在半表半里之间。邪气从门外的半表向门里进，它就阻塞了阳气向外宣发的通路，使阳气不能宣发于体表，于是就见恶寒。由于阳气受阻，未与邪气抗争，所以只恶寒而不发热。由于半表半里部位被邪气侵犯，全身的阳气必然要向这个部位调动，阳气源源而来，越来越充足，正气就奋起与邪气抗争，于是就出现发热，由于阳气充足，就不恶寒了。

阳气在与邪气斗争的过程中必有损伤，损伤到一定程度，抵抗邪气的力量不足了，邪气就又要向里进，就又出现恶寒。但是阳气并没有衰竭，稍事休息后，又从全身源源不断地向半表半里调动与邪气抗争，于是又出现发热。可以说，少阳病是正气与邪气在半表半里之间处于拉锯状态，所以就形成寒热往来交替出现的局而。总之，寒热往来的病机可以概括为一句话：邪进则寒，正争则热。

应当说明的是，不要认为寒热往来的症状仅见于疟疾。疟疾是少阳病，所以它有寒热往来的症状，但它的寒热往来是有规律的，比如间日疟是隔一天恶寒与发热交替出现一次，其时间是固定的。但是寒热往来的症状不仅见于疟疾，还可以见于其它病变的少阳病，除疟疾外的少阳病寒热往来就不一定有时间规律了，而是一天可以发作数次，甚至数十次。

寒热往来的病机是足少阳气机表里出入失常，但是手少阳经气机升降失常也必然会导致出入失常，所以手少阳三焦的病变也同样表现为寒热往来。寒热往来这种发热类型按卫气营血辨证属于哪个阶段?是卫分还是气分?有人说半表半里证的半表是卫分，半里是气分，所以它是卫气同病。这种说法不对，因为半表半里证既不是表，也不是里证，而是邪气侵袭手、足少阳导致少阳枢机不利，升降出入功能失常的证候，因为是胆与三焦功能失常的病变，所以它属气分证范畴。

三、壮热壮热

又称为高热，或大热。是指热势炽盛，体温在39℃以上的发热类型。它的特点是持续高热，但恶热而不恶寒。

壮热多见于气分证，是热邪入里，邪气盛而正气不衰，全身的阳气都集中在病变部位与邪气抗争，正邪激争于里，人体功能活动极度亢奋，体温居高不下的阶段。这个阶段是温病的极期，也称为高热期，它是温病发展的转折点。

为什么说是极期?因为这个阶段的体温最高，体温高的原因是因为邪气盛，而且正气不衰，正邪相争极为激烈。为什么说它是转折点?因为再继续发展，病情就要发生转化了。气分证的转化有两种趋势，一种趋势是正气强盛，能够胜邪，病情就向愈发展；一种趋势是正气没有力量驱逐邪气，或正气衰败，病情就向深、向虚发展，或直入血分而导致气血两燔，或消耗营阴而深入营分，或出现虚脱、亡阳的气分虚证。所以说，这个阶段是转折点，也是治疗的关键时刻。这个阶段如果用药及时、正确，体温比较容易降下来，如果治疗不及时，犹豫仿徨，或者是用药错误，很快就向虚的方向发展。

气分壮热可以见于上焦手太阴肺的气分证，也可以见于中焦手足阳明的气分证，还可以见于胸隔、肝、胆热盛。可见，其涉及的脏腑相当广泛，可以说，凡是邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，热势鹅张而又没有入营分、血分者，都属气分壮热。

四、日晡潮热

日晡潮热，是指发热以下午3-5时为甚。日晡，是指申时，就是下午3-5时。潮，是指像海水涨潮落潮一样，有规律性。就是说，这种病人的热型是持续性高热，而到下午3一5时热势更高。比如说，其他时间体温是39℃，到下午3时体温就开始上升，升到下午5时，这两个小时之间升到4O℃甚至41℃，很有规律，每天如此，就称为日晡潮热。这种热型多见于肠腑热结证，是手阳明大肠腑有煤屎内结，同时伴见腹满痛拒按，舌苔黄燥，甚则黑有芒刺，脉沉实有力。

阳明热结腑实证出现日晡潮热，与十二经分十二时辰主令的规律有关。申时是阳明经气主令，阳明是多气多血之经，正气充盛而抗邪有力，正邪相争最为激烈，所以申时体温最高。由于日晡潮热是正邪激争，功能亢奋的表现，所以这种热型属气分证范畴。

五、身热不扬

身热不扬，应当从两个方面理解。一个方面是指热型，另一个方面是指全身症状。从热型来看，身热不扬的病人体温高，用体温表量可能是39℃，但是皮肤表面不灼手，甚至手、足、胫部反而发凉。

身热不扬的热型见于湿热病初起，是因为湿热裹结，热蕴湿中，热被包裹在湿中发泄不出来所致。体内有湿热邪气，正气就要与邪气相争，正邪相争就导致发热，所以病人的体温是升高的，但是热郁在湿中发散不出来，所以身虽热而不灼手。这就如同火在灰中埋着一样，里面是一团火，但表面看不出来。身热不扬的病人皮肤初扪之不灼手，但久扪之则热。这是因为用扪的部位热不能发散出去，时间长了手下就逐渐感觉到热势上升了。就如同刚出锅的粘糕一样，表面的热气散出去了，所以看起来是凉的，但里面是热的，因为里热不能发散于外，所以热象不显。

身热不扬除了指热型外，也包括全身症状。从全身症状来说，里热盛应该面红，但这种病人面部不仅不红，反而淡黄。脉搏不数反而濡缓。大便数日不下，但是一旦排便却并不干燥，反而粘滞。发热的病人应该烦躁，这种病人不仅不烦躁，反而呆痴，反应迟钝。

身热不扬是湿热裹结，热蕴湿中不能发扬于外所致，是功能失常的病变，所以这种热型属于气分证范畴。

六、身热夜甚

身热夜甚，是指24小时持续发热。而到夜间体温更高。比如说，它时间体温是39℃，到夜间就升到40℃。

这种热型，见于热灼营阴证，是热邪深人血脉，损伤血中的津液，既有热邪盛又有营阴伤的反映。因为热邪盛.，正邪相争，所以持续发热，体温达到39℃。到夜间体温更高，是营阴不足所致。人体的阳气昼行于表，夜行于里，夜间阳气入里，阴虚不能制约阳气，所以热度升高到40℃。白天阳气出于表，体内阳气相对减少，阴阳失衡缓解，体温就稍降。但不是降到正常，而是仍降到39℃。因为身热夜甚的病机是热灼营阴，营热盛营阴伤，所以这种热型属营分证范畴。

七、夜热早凉

夜热早凉，是指夜间有低热，早晨则热退身凉，体温恢复正常。这种热型见于温病后期，是余邪末尽，邪伏阴分的后遗症。

温病通过治疗，大部分邪气已经解除，但是余邪未尽，潜伏在血脉之中，部位很深，所以称为邪伏阴分。由于大部分邪气已经解除，所以体温降下来了，白天不发热。夜间出现低热，是因为热邪潜伏在阴分，夜间阳入于阴，而阴份本有伏热，就导致阴不能制阳，阴阳失调而出现低热。早晨阳出阴，阳气出表，热自然就退了。

因为邪在阴分而不在表，所以热退无汗。夜热早凉的病机是余邪深伏于血脉之中，所以这种热型可以归属血分证范畴，不过它仅是后遗症而已，邪伏的部位虽深，但邪气并不重。 这种热与身热夜甚不同，身热夜甚的病机是热邪盛而营阴伤，所以是持续发热而夜间更甚;夜热早凉的病机是余邪伏于阴分，邪气并不盛，所以白天不发热，仅见夜间低热。

八、低热

低热，是指体温在38℃以下的持续性发热、这种热型多见于温病后期的肝肾阴虚证。低热的出现，是因为热邪深人下焦，损伤肝血、肾精，导致肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚阳亢而发热。往往伴见手足心热甚于手足背，两颧红，牙齿干燥如枯骨，神倦欲眠，舌绛无苔，脉沉细散大等津血大亏，亡阴脱液的危重表现。因为低热是见于温病后期热邪耗损肝血肾精，邪少虚多的证候，所以这种热型属血分虚证范畴。

（江苏省中医院感染科 陈四清整理 2020年2月1日）