不同的病情应该怎么调理？要想疗效好这4个方面都得兼顾

人气：171 ℃/2024-02-11 23:50:17

小编导读

临床中，我们经常会遇到一些无明显诱因而出现的病证，面对这些病证，有人束手无策，有人却能从细微中找出诊治思路，为患者解除痛苦。今天为分享一则医案，本案医生从细节入手，揪出疾病本质，处理好标本、邪正关系及各阶段矛盾，终得良效。

患者女性，30岁，内蒙古呼和浩特人。2011年10月24日初诊。

主诉：全身疼痛40余天。

现病史：患者于8月下旬无明显诱因出现持续性头痛，继而全身持续刺痛，以足底、手掌为甚，自觉寒热往来，时有强烈的寒意和寒战，伴有心慌、气促、疲乏，曾在呼和浩特多家医院求治，病情逐渐加重，遂来广州求治。症见：四肢疼痛剧烈，足底、手掌为甚，因疼痛无法行走站立，昼夜不眠，时有下腹和阴部剧烈疼痛，夜间低热，自觉烦热，大汗，气促，饮不解渴，饮水量多，消瘦，发病以来体重减轻10kg，胃纳甚差，大便干结，小便黄。舌红，苔黄腻，脉数。在内蒙古及广州多次检查虎红平板、布鲁氏菌病IgM、lgG、试管凝集等均为阴性。曾查血分析、肌酶、抗O、血沉、甲状腺功能、抗HIV、梅毒抗体、肥达及外斐反应、腰穿脑脊液检查、四肢肌电图、心电图、胸片、头颅CT、中下腹及盆腔CT、腰椎MRI、双肾及双肾上腺MRI均无肯定的阳性结果。

中医诊断：伏暑病。

西医诊断：不明原因全身疼痛。

辨证：热痹经络证。

治法：清热通痹止痛。

方以白虎加桂枝汤加味。处方：生石膏30g，桑枝20g，虎杖、葛根、威灵仙、天花粉各15g，桂枝、知母各10g，甘草6g，田七粉（冲服）3g。2剂，水煎服，每日1剂。

除汤药口服外，还结合以下治疗措施：①持续低流量吸氧；②维生素C注射液1g和B6注射液0.1g稀释后静滴，每日1次；③塞来昔布胶囊0.2g，每晚1次；④艾司唑仑2mg，每晚1次。

二诊（10月26日）：仍四肢疼痛剧烈，口渴和烦热较前明显减轻，汗出亦有所减轻，下腹痛明显，夜间尤甚，大便干结。舌淡暗红，苔薄白腻，脉数。辨证为津亏腑实，气机不通。治以增水行舟、调畅气机，升降散合新加黄龙汤。处方：党参30g，生地黄、麦冬、玄参各20g，大黄12g（后下），芒硝（冲服）、生姜各10g，甘草6g，姜黄、僵蚕、蝉蜕各5g。1剂，水煎服，每日1剂。

三诊（10月27日）：服药后昨日排稀便，四肢疼痛稍减，今日不恶热，反畏寒，多汗出，仍有轻度下腹痛。舌淡暗红，苔白厚腻，脉数。辨证为暑湿伤气。治以补气和中化湿，东垣清暑益气汤，处方：黄芪、党参、麦冬各30g，茯苓15g，黄柏、泽泻、猪苓、陈皮、法半夏、厚朴花、苍术、白术20g，升麻、五味子各5g。4剂，水煎服，每日1剂。

外洗治以活血化瘀、通络止痛，药物：鸡血藤、威灵仙、广东海风藤、海桐皮、苏木、两面针各30g，红花、乌梢蛇、桃仁各15g，生川乌、生草乌各10g。3剂，水煎服，外洗，每日1剂。

四诊（10月31日）：四肢痛减，胃纳转佳，下腹肛门疼痛，阵发加剧，大便较干，便后不爽，舌淡暗，苔白厚腻，脉数。辨证为暑湿瘀滞，蕴结肠道，当标本兼治，益气清热化湿以治本，缓急调气行血以治标，拟李氏清暑益气汤合芍药汤加减，处方：黄芪、薏苡仁各30g，车前草20g，白芍、茯苓各15g，黄芩、黄柏、槟榔、木香、苍术、广藿香、豆蔻（后下）、大黄（后下）各10g，当归、黄连各5g。3剂，水煎服，每日1剂。外洗中药同前。

五诊至七诊（11月3日至11月10日）：肢痛逐渐好转，胃纳逐渐恢复，下腹及阴部时痛，舌淡暗，苔白厚腻，脉数。理法方药基本同前。

八诊（11月11日）：肢痛及腹痛明显减轻，已可站立及行走，轻微口干口渴，无气促，无明显畏寒，四肢不冷，反而有阵发灼热感，汗出减少，舌淡红，苔薄白腻，脉滑。辨证为暑湿余邪留恋，气阴两伤。治以芳香化湿，清热益气生津，拟方薛氏五叶芦根汤合薛氏参麦汤，处方：党参、麦冬、稻芽、麦芽各20g，石斛、木瓜、芦根、冬瓜子各15g，佩兰、扁豆花、广藿香、荷叶、紫苏梗各10g，甘草5g，5剂。水煎服，每日1剂。外洗中药前方去川乌、草乌，加大黄、虎杖、黄柏各30g。5剂，水煎服，外洗，每日1剂。

于2011年11月15日出院。3个月后随访，仍存在全身轻度疼痛，对日常生活影响较小。

【作者按】布鲁氏杆菌病的急性感染主要与病原菌生长、繁殖释放毒素相关，而慢性感染还与免疫功能异常相关。作者认为，该全身剧烈疼痛患者为布鲁氏杆菌病的可能性较大。虽经详细检查，但既无法明确病因诊断，也无疼痛部位（肌肉、关节、神经、下腹盆腔脏器）病损的肯定证据，经本院及外院多次会诊，始终无法确诊。患者住院之前曾经辗转诊治2个月不效，病情进行性加重，至住院时病情已经颇为严重，经过中医药为主的治疗后症状缓解。回顾诊疗过程，体会如下：

第一，要认识清楚疾病的本质。患者素体健康，此病突发于夏末秋初寒凉之季，以寒热头身疼痛为主要症状，当属“伏暑”之范畴。伏暑是一种病情深重的伏气温病，病情深重，暑湿蒸腾日久，大伤气血津液，外困肌肉筋脉，内滞脏腑胃肠。

第二，要处理好标本之间的关系。暑湿困阻、气阴损伤为本，瘀血痰湿阻滞经络、不通则痛为标。患者久病之后，前来就医，诊时气血津液已有严重耗伤，形体极度消瘦，胃纳也很差，口渴引饮，瘦人虑其液涸，切不可因其主诉疼痛而妄投辛燥活血定痛之品，治疗上总以清暑热、化湿浊、调气机、和脾胃为大法，佐以活血通络定痛中药熏洗，可以概括为“内治脏腑气血，外治肌肉经络”。

第三，要处理好邪正之间的关系。正虚十分明显，多汗、乏力、气短、纳差属气虚，消瘦、口渴、大便干结属阴津损伤；邪气仍盛，暑热亢盛则烦热大渴引饮，暑湿搏结肠腑则腹痛便秘或里急后重，苔白厚腻属湿浊壅盛。在各阶段，当辨明邪正盛衰，或祛邪为主，或扶正为先，或祛邪扶正并举。《温热论》原文9曰：“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉。”可见，即使是阳虚有寒的人，得了热病，亦须用清热之品，不过必须避免使用过度。本案中虽然患者体虚，但当邪盛之际，清泄之法亦使用得十分果断，可供参考。

第四，要针对每一阶段的主要矛盾灵活辨治。病程日久，虚实夹杂，病机十分复杂，因此在治疗时必须抓住每一阶段的主要矛盾。初则大热大渴身痛，治以白虎加桂枝汤以清热通痹；继则便秘腹痛，治以新加黄龙汤合升降散以补虚通便；之后热减，气虚湿浊比较突出，治疗以东垣清暑益气汤补气和中、清暑化湿为主，其间湿热阻滞肠道，出现腹痛窘迫、里急后重，佐以芍药汤调气行血；后期病情好转、胃纳转佳、舌苔变薄，治以薛氏参麦汤以清补元气，薛氏五叶芦根汤以轻清芳化，如《湿热病篇》原文9曰：“宜用极轻清之品，以宣上焦阳气。”

医案对于学习中医的重要性是毋庸置疑的。

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