佛劳地枸橼酸杆菌：儿童腹泻弗劳地枸橼酸杆菌
笔记背景/临床问题
2014年10月至2015年9月国内某儿童医院轮状病毒腹泻门诊病例和住院病例的次均总费用分别为970元和7868元。估计该市5岁以下儿童轮状病毒腹泻门诊总费用为每年7.1千万元，住院总费用为每年1.4千万元。该市还不是一线城市。
病例讨论
【病例介绍】
患者年龄：5个月
患者性别：男
人工喂养，平素食欲好， 身体健康， 大便为软便，1-2次／日。7月中旬无诱因出现腹泻，达4-6次／日， 为黄色蛋花汤样便， 水分较多，无呕吐，无发热，食欲正常。家中给予多饮水、口服思密达、金双歧治疗2天，喂奶量不变， 无好转。就诊时查体：一般状况好，生长发育良好，无脱水貌，心肺(-) ， 腹部软， 不胀， 全腹无压痛， 四肢循环好。便常规检查WBC：3-5，RBC：0， 轮状病毒检测(-)。
【病例述评】
婴幼儿腹泻的病原类型复杂多样，临床表现多样，按病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻，以非感染性腹泻多见。在诊治中首先要鉴别，及时明确病原，以便合理应用抗菌药物。在非感染性腹泻中，主要以乳糖不耐受腹泻、抗菌药物相关性腹泻和症状性腹泻为主， 而上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿系感染是症状性腹泻的主要病因。
婴幼儿感染性腹泻有两个发病高峰，6-8月为夏季腹泻，主要由肠道内细菌性感染引起，另一个高峰发生在10-12月，称秋季腹泻。婴幼儿感染性腹泻中病毒性腹泻占三分之二以上，其中又以轮状病毒为主，其次为腺病毒，少见有星状病毒、小圆病毒、杯状病毒等。轮状病毒可以通过大便检测以及血清学抗体检测确诊。腺病毒的感染主要发生在1-6岁，夏季和秋冬季感染率高。
【病例介绍】
该患儿是发生于夏季的急性婴幼儿腹泻，常见的病原有痢疾杆菌、大肠杆茵，嗜水单胞茵、大肠埃希菌、空肠弯曲菌、沙门菌、克雷伯茵属、枸橼酸杆菌、阿米巴、隐孢子虫肠炎等，要注意出血性大肠杆菌O157以及沙门菌引起的肠炎一般病情重，合并症多，病死率高。另外滥用抗菌药物引起的肠炎也可导致急性婴幼儿腹泻。该患儿的症状体征与化验检查符合急性肠炎的诊断。医院给予口服头孢克洛及肠道益生菌治疗，适当补充口服补液盐共4天，患儿腹泻逐渐好转，大便性状逐渐正常，在用药同时正常饮食。
【病例述评】
多数婴幼儿细菌性肠炎服用抗菌药物5-7天基本痊愈，沙门菌、致病性大肠杆菌通过便培养选择敏感的抗菌药物治疗，用药时间要适当延长，便培养连续2次阴性后停药。空肠弯曲菌肠炎初期可以表现为水样便，继而呈黏液脓血便，多伴有发热，有报道选用阿奇霉素治疗效果较好。肠道寄生虫引起的腹泻在婴幼儿较少见。
【病例介绍】
患儿在症状消失后4天再次出现上述症状， 大便性状同前，化验便常规WBC：5-8，RBC：3-5，继续服用上述药物4天后症状消失，复查便常规正常。然而在间隔4天左右患儿第三次出现相同的腹泻症状。遂再次服用上述药物4天，即对患儿进行了序贯疗法，共计三个疗程的治疗，4天为一疗程，间隔4天后继续用药。这提示临床医生对于反复发生或迁延不愈的婴幼儿腹泻，要考虑是否由于长时间应用抗茵药物引起的相关性腹泻。大便涂片染色显示杆菌、球菌比例正常。
【病例述评】
抗菌药物相关性腹泻大便性状多样化，表现为水样便、稀糊样便、黏液便甚至为脓血便，还可伴腹痛、恶心、发热、电解质紊乱等，大便常规和大便培甚至为脓血便，还可伴腹痛、恶心、发热、电解质紊乱等，大便常规和大便培养无异常发现。抗菌药物相关性腹泻与长期使用抗菌药物治疗有关，抗菌药物使用的种类越多，抗菌谱越广，使用时间越长，患儿年龄越小，肠道功能和肠道微生态平衡越脆弱，抗菌药物相关性腹泻发生几率越大。由于长期使用抗菌药物，在杀灭致病菌的同时也杀灭了肠道正常菌群，微生态失衡，影响肠道黏膜消化、吸收和分泌功能，导致肠道菌群移位以及肠道内源性和外源性感染，而出现腹泻。可以通过大便涂片革兰染色显示杆菌、球菌比例，必要时做大便不同菌群定量培养分析。轻症不用特殊治疗，可以适当给予补充益生菌以及肠道黏膜保护剂，重症除以上处理外必要时停用或调整抗菌药物，高度疑诊二重感染的患儿可以通过结肠镜检查明确诊断，并根据药敏试验结果选用抗菌药物。同时注意与溃疡性结肠炎、克罗恩病、真菌性肠炎等相鉴别。炎症性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)以儿童和青少年发病为主，但是可以在任何年龄发病，已有低年龄组儿童发病的相关报道。诊断需要结合消化内镜、放射影像学和组织学等资料综合分析诊断。
【病例介绍】
便培养结果为弗劳地枸橼酸杆菌， 该菌为条件致病菌。
大便性状可为稀便、稀水样便， 大多数第三、四代头孢菌素对其具有抗菌作用，该患儿经选用头孢地尼口服一疗程后，连续两次便培养阴性停药。在服药过程中及停药后患儿仍有腹泻，每天4-6次，有时有黏液，停药后多次作便常规为阴性。
【病例述评】
乳糖不耐受，是由于各种先天性或后天性疾病导致小肠黏膜损伤，进而导致乳糖酶缺乏或活性降低，出现乳糖吸收不良，未吸收的乳糖停留在肠腔，在结肠细菌的分解下分解为乳酸，肠腔渗透负荷增加，引起渗透性腹泻及消化道症状。应首先排除感染性腹泻后才可以考虑此病。确定乳糖不耐受等吸收不良性疾病，测定大便酸碱度，若pH<6，尤其在4.0-5.5之间考虑存在乳糖不耐受，此检查为非特异性，也可以通过改变饮食成分反证腹泻是否为乳糖不耐受引起。有资料显示，全部腹泻患儿乳糖不耐受者占55.5％，其中细菌感染乳糖不耐受者占30.4％。
腹泻的临床诊断应根据患儿病史、临床症状，辅以必要的实验室检查。做到病因学诊断，针对不同原因引起的腹泻，采取相应的治疗措施，避免滥用抗菌药物，补充益生菌，防止脱水，及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，注意营养调整，鼓励母乳喂养，世界卫生组织和联合国国际儿童基金会推荐对急性腹泻的患儿补充锌元素20 mg/天(6个月以下10 mg/天)，服用10-14天，有助于缩短腹泻病程，减轻腹泻严重程度，并在随后2-3个月内预防腹泻的再次发生。
既往笔记
儿童腹泻是否要推荐低剂量补锌？
顽固腹泻低钾，病根到底在哪？
先天性失氯性腹泻
2021-08-05
