麻黄汤治疗不出汗方剂加减：邓中甲，方剂学讲稿13
方剂学 13讲 总论小结。各论、第一章：解表剂、第一节：辛温解表、麻黄汤（一）
上一次把总论的内容整个讨论完了，整个总论部分，归纳一下，我还是强调三个一类的重点问题。
一个是方剂和治法的关系。包括什么是方剂？什么是《方剂学》？在绪言里头。
第二个，常用治法。以《医门八法》为代表。
第三个重点方面是，方剂组成的基本结构。因为作为方剂的配伍技巧方面的问题，这是目前这版教材里新增加的。我们把它看做二类内容。
下面我们讨论各论。为了学习各论方便，把各论的各个项目，本教材和原有教材的一些区别，改良的方面简要提一下。我们全书各论共19章， 从分类来说，在前几版的基础上，每一版都稍做了一些修改，变化不大。 从组成，里面一般都照录了原书的用量，也有参考用量。这参考用量，是仅作参考。因为编委会由13位老师组成，来自我们东南西北很多省，各地用药习惯有一定差别，虽然我们有些做了调整，但是大家在各个地方工作，都有当地具体的情况，要因人、因时、因地制宜地使用这用量。
服用方法，都照录了原书的服法。当然括号里面有参考的现代用法。这用法部分，一些讲解的时候，重点的一些方剂，特别这些用法直接影响疗效的，要指出来。学习时候也是一个重点。因为用法，我们前面讲到，如果不是正确使用的话，会直接影响疗效，影响到整个方功效发挥的方向。
功用，每个方的功用反映了它的治法，要求尽可能地把这个功用落到实处，成为一种具体治法。但由于每一张方，它都是一个针对的证，它是一类证，虽然具体，不是针对具体的一个病人，所以还是带有一定的概括性。所以在后面的临床加减方面，实际上治法上还会有一定的调整。
主治部分，这是在变动的，主要在两个，第一个，很多原书主治，如果比较能够概括这个方主治的话，那不能完全照录原文，要把原文适当组织，比较规范，因为《方剂学》还不是学的古代某一个经典著作、原著，这是一个变化。第二个，《方剂学》要立足于从这个方产生以后，包括后世的运用，有很多主治，后世发展了，所以要结合这一类。它并不局限于原书的运用。这个在讲到具体方剂的时候，会涉及到这个问题。所以尽可能避免了原书一句话，就是这个算了主治。这样区别于一些，特别是《伤寒论》，《金匮要略》，《温病条辨》等，区别于经典著作的学习。比如他们这里搞这个班，包括八门课，首先「四大经典」，「四大经典」作为独立课程，它都是以古代的一部书或者这些为基础。然后「四大基础」，「四大基础」里面的内容完全跟「四大经典」的重复，那就把它局限于某一个时代了。并不是这个方在整个历史发展当中运用的一种规律。
作为方解方面：要包括这样一些问题，首先简要的病机分析，同时归纳出治法。然后展开方剂基本结构分析，君、臣、佐、使基本结构分析。在基本结构分析过程当中，适当指出配伍的常用组合，配伍的常用组合，就带有配伍技巧这个含义。由于这个是过去没有很强调的，这是很多方都增加了一些这个内容。但是初步的。今后还有待完善，有待文献整理，临床归纳，继续地完善。在这个基础上，总结配伍特点，多数方剂需要总结配伍特点。
谈到配伍特点，我要多解释两句，配伍特点是以什么规律来解释的？由什么规律来组织这个特点？开始学习，从五版也有配伍特点，方比较少，有二三十个方，六版多一点，这个教材，可以说大多数方都总结了一些配伍特点。所谓配伍特点，依法统方是治法特点，治法指导下，我配伍组方的一个特点。那就是说，它归纳的有这样几种情况，
一种配伍特点，它强调这个方，它是双法，或多法并用，这个含义。就提示你这个方，构成从治法角度上来讲，它治法涉及到哪几个方面？是构成这个方的一种基本内涵，
第二个形势，是指的这个方，有两种或两种以上的治法指导下构成的，但其中以哪个为主的。是强调哪个为主的。标本兼顾以治标为主，譬如说；上下同治以治上为主；清上泻下，以泻代清。以哪个方面为主的？
第三类归纳方法，那是强调以某个治法为主，同时为避免产生副作用，或者药物的偏性太过，用什么方法来制约它？能够达到增效减毒的作用。比如说，扶正不敛邪，祛邪不伤正，滋而不腻，补而不滞等等。
归纳这个方，从治法角度上，这样几个类型。从依法统方角度，你把握了这个特点，来开这个处方，用这个处方，要注意这些方面。所谓配伍特点归纳，是从这样的一个角度归纳的。因为当时五版教材开始提到配伍特点以后，包括教材、包括很多书，配伍特点究竟在哪里？指的什么？大家把很多历来总结配伍特点的这些语言，把它归纳一下就分为三类。
一般的配伍特点之后，有类方比较，功效主治相似的或者有些有联系的，这方剂之间一个比较。概括性比较。一般这个比较都是治法，或者治法包括功用，就是功用、主治、用药特点方面比较。一般要求简练的一个比较。这是整个方解部分。特别一类重点方。很多要保证含有这些部分，方解。
后面临床运用，包含一般有四个方面。
第一个方面强调辨证要点，要标明方剂的性质。不同性质的方学习方法、学习意义是不同的。所以一般都是“本方是属于益气健脾的基础方”，或者“本方属于益气升陷法的代表方，又是临床治疗脾虚气陷证的常用方”。那它一个方可以有两种性质。既是代表，代表甘温除热法，代表益气升陷法，这种李东垣学术思想的一种代表方。又是治疗什么证的一个常用方。基础方、常用方、代表方。这个性质就写在这个运用的第一条里边。
后面紧接着辩证的要点。当然提法上，有时候辨证要点，证治要点，要说都说得通。但是运用这个方，基本的根据是它的证的基本根据，用方体现法则是针对这个证来的。我有时觉得“证治要点”，我们写出来的主要还是证。主要是辨证当中的基本依据，辨证要点。有时候大家说这个辨证要点，是怎么构成的呢？你乱写几个症状的构成，一个证候主治很多，你凭什么来选择的呢？标准的辨证要点，应当由两部分组成。应当由主证 和佐证构成。主证前面解释过，反映基本病机。比如我们马上要讲的麻黄汤，“恶寒重，发热轻，无汗”，主证。所谓佐证，是参考、校正的依据，参校依据。我们经常望闻问切，按标准最后才摸脉，切放在后头，临床并不是不需病家开口，便知病情根源，一摸脉就知道了。那不是这样的。舌像、脉像，它是一种参考、校正的依据，四诊合参，它不是唯一的依据。所以辩证要点，都主证加佐证，一般构成，落实到具体病人身上，它可以在各种兼证方面有所不同。所以辩证要点是由这两部分构成的，但是整个教材里边，可能一些辩证要点并不完全符合这种标准和规律。
第二个部分是随证加减，我们用常用加减，常用加减前面解释过了，譬如马上讲到的解表剂，外感风寒证病机发展主要方向，一停留在外感风寒表实证，或者现在是整个辛温解表，那外感风寒，这类证，它动态的发展变化，主要向哪几个方面去，这个来加减，象这类加减里，不能睡不着觉加什么，吃不下饭加什么，隔得太远，不是说常见的发展方向，围绕哪几个方面，随证加减是这样的含义。这个也是基本上作了一些要求，不要离开这个方，它的基本病机，基本治法，基本病机可能发展的方面，治法基础上需要经常考虑到的一些方面。不在于要很多。但也有些把原书加减都抄上，这个也有。但是也选择它，原书里说这个基本病机，基本治法下，应该考虑到的常见的方面。在我们讨论当中，这个不是作为重点。作一些提示。为什么学科还有一个分工，在我们整个教材编写，和各个基础课和临床课，因为中医《方剂学》很麻烦，涉及到临床各科，跟它们要协调。你把这类加减讲得很细，都讲掉了，到它那讲什么？你看《内科学》上面，它用什么方后面它也要具体加减。我们是基础课。虽然是桥梁，毕竟是打基础。跟参考书不一样。所以这部分是作为重点提示内容。但这个部分，老师教学有时还结合，自己的一种体会。不能固定要求，各个地区不同，甚至于临床经验部分可以结合起来。
第三个是现代运用。作为参考。现代运用是无法写完的。只能抓主要的。因为现代是以西医病名，我们中医辨证，以病名为主，异病同治。这个证可以发生在很多病当中。很多病当中，或者很多病的特定阶段，这是现代运用。
最后一个是使用注意。使用注意，没有一定的标准模式。有的结合原书提到的注意，有的，目前现代的一些认识，也是作为参考。
后面有附方，整个我们方剂量182个正方，180个附方。指导思想是减少正方，有一些作为附方。主要是学习针对基本病机的基本治法，以及基础方、常用方、代表方，这个配套用，学习遣药组方的规律。
当然后面为了参考，教材附录里面也有四个方面：
原书主治。把原书主治列上，为了前面的主治。不是以原书主治原文作为主致了。那原文在后面，可以供同学参考。
选录主要方论，由于篇幅问题，一般选录一条，顶多两条。
现代的研究
临床报导和实验研究。
从字数限制来说，所以选的量都限定了。大致后面各论是这个状况。
每一章开始有一个概述，每一章的概述是这样处理的。比如说大法，涉及到《医门八法》的大法，现在讲到解表剂，相当于汗法。他编写的教材的这个主要内容，它也是按照定义，常用的适用的病证，常用的适应的病证，分类，使用注意，这四个方面。前面不是我们讲八法时，按照四个方面吗？它还是按照这四个方面来的，所以涉及到汗法、下法、和法，温清消补，这些大法，那它是在讲各论每一章概述的时候，参考前面的结合的。前面讲那个治法的时候，八法，每一个法才多少行字，字并不多，它结合后面这个帽子，这样便于教学上时间的控制。避免内容重覆。所以后面讲汗法，概述就不讲了。因为前面讲到那四点，基本在法里边讲了。
每一节这个概述，反映了这一节针对的病机特点。主要特点，代表方剂。那个比较简单一点。每章后面附有小节，提示式的。提示式的说明一下。这个方主要一些方剂的功用、主治、特点，最后附有一点复习题。大概各论是这样的状况。
各论学习呢，每个方开始要提示是几类方。教学大纲上安排为几类方。一类方剂，120张。原来按照国家课程基本要求，每门课都定有国家课程基本要求，100张是共同的。有20张是各地的，这类方可以调整的。根据地区不同，可以调整的。二类方30张，加起来150。其余的是三类方。一类方重点讲授，二类方，有一部分教学大纲打三角△的，那必须背诵的。一部分不打三角△的，就暂时不用背方的。三类方多属于自学内容。这样安排的。
所以大致在各论课开始之前，因为各论很重要，是个大头。我们先解释一下，现在教材运用的一个情况。
下面讨论各论第一章，解表剂
各论 第一章 解表剂 第一节 辛温解表
外感风寒证病机发展主要方向
1卫阳被遏 → 营阴郁滞
2肺卫受邪 → 肺失宣降
3表寒郁闭 → 入里化热
中医经常把疾病分为两类─外感，内伤。外感病的一大类的治法和代表性方剂。所以这是一个大章，很重要的。解表剂分为三大类：第一类辛温解表，适合于外感风寒证为主的。第二类辛凉解表。第三类扶正解表。分别适合于针对外感风热、温病初起类的，以及体虚外感。
我们第一节讨论辛温解表。辛温解表针对外感风寒证。这种外感风寒证的基本表现，恶寒发热，恶寒偏重，这是共性的。可以有汗或无汗。根据表虚表实的情况不同。脉呢，浮脉，舌呢，舌苔一般薄白。没有涉及到整体的气化，没有影响到整体性的气血变化，一般舌质、舌苔不变的。这是外感风寒证的共性。
外感风寒证，它主要发展的一个方向，那也就是涉及到它一种兼证的出现方面，哪些方面？
风寒外感以后，由于受到寒邪，首先郁遏体表的阳气。典型的风寒多是这样。郁遏体表阳气，造成卫阳被郁遏。那寒性收引凝滞，导致营阴，营为血中之精气，营阴郁滞，那就经脉不通，不通则痛。所以第一个从病机发展来说，卫阳被遏，营阴郁滞之后，引起的疼痛这个方面，是外感风寒里常见的病机发展的一个可能性。
第二个外感风寒以后，外邪束表，肺卫首当其冲，造成肺气不能宣发，以致引起肺气失于宣降，导致以轻则咳嗽，重则气喘，为主要表现的这种风寒引起肺失宣降证。这是第二种可能的发展方向。
第三个，由于外邪要入里，入里过程邪正都能化热，形成外寒内热证。这又是一类，这常见的。
麻黄汤 《伤寒论》
学习麻黄汤的典型性意义
麻黄汤这个方，很多方剂学教材也好，参考书也好，都放在第一个。为什么放在第一个？有很多方剂首先要了解，学这张方的目的是什么？说它是个基础方。同时，它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来，它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》，学习麻黄汤典型性意义有两个。
一个方面，历来把这个方，叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”，“伤寒”是外感风寒，提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒，侧重于寒邪。“正局”两个字，相当于我们现在讲的典型。那就是说外感风寒最典型的，伤寒最典型的基础病机。最有代表性的。古人没有这种代表性，典型性这些名词。它叫“正局”，就是最标准的。你知常才能达变，你掌握了最标准的，以它为参照，就能学习一系列的具体的，外感风寒的治法和方剂。这是“伤寒正局”的含义。
第二个，人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个，它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准，四个药，非常标准。是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些，到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方，学生要知道，这个方学习一些典型性意义在哪里。
每个方学习，我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析。因为跟上面学习的，《中基》、《中诊》里边的这个，《中医诊断学》，诊是诊，断是辨证。跟辨证捕捉病机这个知识，利用这个原有一些知识，基础知识推里这样下来，所以学习《方剂》，当然也不是一种模型，有几种模型。我们后面讲到具体方，有的先从药开始，有的先从病机分析开始，最典型可以从病机分析开始。
主证病机分析
方解
外感风寒表实证 (太阳伤寒) 卫阳被遏 → 恶寒重 发热轻 无汗 脉浮
营卫郁滞 → 头身疼动、脉紧
肺气不宣 → 咳喘
外感风寒表实证，张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表，伤寒以寒为主。这病机分析围绕着，病机这种推理过程，寒邪作用体表以后，会发生哪些情况？
拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已。概括性讲正气的话。体表的气血，称之为营卫，所以提到营卫，实际上是涉及体表的，还没有涉及整体气血的变化，营卫是气血的浅层，“卫之后方言气，营之后方言血”。
那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏，被郁遏，那卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒，由于是寒邪，伤及阳气的程度重，所以恶寒重，体表正气相争，邪正相争会有发热，发热较轻。所以恶寒重发热轻，是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞，导致卫阳之气司开合，它温分肉，肥凑理，司开合，司开合的作用障碍了。因为寒性收引凝滞，它合而不开，不能通过它出汗来调节体温，所以造成无汗。这个外感风寒表实的基本特点。
邪正斗争于表，出现浮脉这个共性。这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现。它产生的是主证。这里恶寒发热无汗，主证。体表的营卫呢，营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒性收引凝滞，使得它运行不畅，到不通，不通则痛，造成头身疼动，所以风寒寒越重，疼痛越厉害。所以《内经》说，“寒主痛”。头身疼动。由于营阴郁滞，脉倒反应紧急，所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。
肺气不宣是由于外邪束表，肺脏宣发阳气、阴津输布到体表的道路被障碍，它由失倡导致失降而上逆，造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂─麻黄汤，它的证。麻黄汤证的具体表现，和病机分析中间推理过程。
这里有时候临床要注意，就是说，特别外感风寒类的更突出，就说肺气上逆，往往引起胃气上逆，我们后面讲到桂枝汤证，也有肺胃不和以后，干呕，对吧？胃气上逆。
麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说，“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”太阳病，这是伤寒的定义。“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”，呕逆，胃气上逆。
有时候学生说，为什么胃气上逆，这是肺为主啊？胃和肺经络相连，手太阴肺经，它出于肺，首先环循胃口下络大肠，对吧？肺和大肠相表里，中间有个环循胃口，而且肺气上逆，经常引起胃气上逆。胃气上逆，也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解，你看呕吐的病人，胃气上逆，吐完了，不吐了。还在喘气呢！肺气还在上逆。肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候，咳、咳、咳，连续咳，什么时候结束呢？往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆，引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没有写到的，桂枝汤里写到的。但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和，胃气上逆的这一特点。这就是整个风寒表实证，麻黄汤证的一个病机分析。
功用治法
发散风寒，宣降肺气。
我们作为功用治法来说，整个这个方，发散风寒为主，发散风寒，宣降肺气。这是两大方面作用，宣肺平喘了，虽然讲宣肺平喘，它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。
方义分析
从药物来说，我们说这个方方义分析，他是最典型的一种基本结构。带有典型性。这几个药的作用，我想我们这里，简要地重复一下。
君 麻黄 (1)发散风寒(2)宣肺平喘
臣 桂枝 (1)解肌发表(2)温经止痛
佐 杏仁 降利肺气
使 甘草 调和诸药，缓和峻烈
麻黄两个作用，发散风寒，宣肺平喘，这是风寒常用的作用。麻黄来说。这个桂枝，作为臣药有两个含义。既能解肌发表，解肌发表和开腠发表不同。我们前面讲到了。开腠，强行打开毛孔，解肌，松动分肉，透邪外达。它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须。增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中的两个作用，都符合臣药的道理。
杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上“宣”力量也有，较小。历来认为降为主。五版教材认为它还能散风寒，而且是以散风寒为主。历代医家也有这样讨论，比如说，《黄氏医书八种》。黄宫綉他就认为是辛温以散，散表邪为主。但是直到现在临床应用，和大多数医家看法，那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说，你说它也辛散，也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证。因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘的作用。
用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗之太过。
所以这个方义分析，我们前面总论举了一些例子，所以简要的分析一下。四个药构成一个发散风寒，宣肺平喘的一种基本方剂。
那其中，它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须，麻、杏的宣降，这是个主要的。因为这个从《中药学》，大家对这方面比较了解，就不多分析了。
随证加减
我们这里提到的一些随证加减，都是指的围绕着这种病机，基本病机可能侧重的方面，可能侧重发展到，影响到的方面。
喘急痰多，表证较轻：去桂枝，加苏子、半夏。
鼻塞流涕重者，加苍耳、辛荑
挟湿兼骨节疼痛，加苍朮、苡仁
兼里热烦躁、口干，加石膏、黄芩
既然是肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础，肺气不宣的程度，所以喘急痰多，表证较轻，这种情况涉及到两个附方。表证较轻，不须要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆，平喘止咳。这类作用就可以了。所以去桂枝，加苏子、半夏，这个好理解。
鼻塞流涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为肺之外窍，加苍耳、辛荑，宣通鼻窍。是指的临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的兼证。
挟湿的情况怎么办？实际上在仲景这个时代，当然没有在金元时代强调挟湿，但仲景已经用，像麻黄加朮汤这一类。麻黄汤后面第一个附方，麻黄加朮汤。现代在临床用于小儿肾炎，这用得很多。考虑到挟湿。所以从挟湿方面来看，表现出来，那作为外感风寒证这是主要病机，恶寒发热主证，这个基础上，肢节酸痛，这跟疼痛描述不同，就挟湿，挟湿呢，加苍朮、苡仁这类。苍朮和白朮使用，麻黄加朮汤，表证强调的不明显，有表证。但是苍朮发散力量强，对解表方面来说，兼顾得更好。又可以燥湿，又可以解表。燥湿、利湿结合，苍朮、苡仁结合，这种对于外感风寒挟湿，在疼痛方面反应出酸痛的，这个常用。
外寒可能入里化热，如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是心烦、口干，这个是里热最早发生，里热最早发生有几种情况，一个心烦，一个口渴，一个口苦、咽干，这类是经常发生的。这类情况，哪怕你不是属于病态，比如夏天炎热的时候，正常人也可能会出现，里热最早出现，从这个方面。逐渐程度加重，整个涉及到气分，最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况，这类的加减方式。
所以加减，要主要强调，这个基本证候情况下可能影响到的，最多影响到的一些方面，是这样的意思。
