腰椎融合手术疼痛综合症的治疗：疼痛视角丨周雁，再谈腰椎手术后疼痛综合征

专家介绍

周雁 主任医师

医学博士，主任医师，副教授，北京积水潭医院疼痛科主任、******手术中心副主任，北京医学会疼痛学分会委员，北京医学会******学分会青年委员，北京医学会******学分会疼痛学组副组长，北京医师协会疼痛分会理事，北京医学会创伤学分会ERAS学组委员。

FBSS的概念

1981年Burton等首次提出“腰椎手术失败综合征”这一概念，FBSS是指在一次或多次腰椎手术后，患者出现复发性或持续性的下腰痛，伴或不伴有放射性神经痛。有学者认为，腰椎手术后效果没有达到患者和外科医生预期的手术效果者，就可认为是FBSS。但也有学者对这种观点提出了质疑，认为FBSS不仅可发生在手术失败的病例中，也可发生在手术完全成功的病例中，FBSS应是成功的腰骶部脊柱手术后持续存在或发展的下腰部或腿部的慢性疼痛。甚至有学者认为，经结构上成功的脊柱外科手术后仍无法改善的神经病理性和伤害感受性的下腰或腿部疼痛，就可以称之为FBSS。因此，目前对于FBSS的命名、诊断与治疗仍存在各种争议。但是有一点得到大家的共识，那就是即便是最顶尖的脊柱外科医生，挑选最佳适应证患者，脊柱手术成功率也很难超过95%。

此外，由于“腰椎手术失败综合征”从字面意思常常会误导患者认为其症状是由于腰椎手术失败导致的，从而引起很多“不必要”的医疗纠纷。为了避免或减少这类事件的发生，有学者建议将FBSS更改为“腰背部术后疼痛综合征”。

流行病学和病因学

FBSS的发生率为10%~40%，随着腰椎手术量的增多，其发生率会逐渐升高，特别是同一患者接受的腰椎手术次数越多，成功率越低，初次手术成功率超过50%；第二次手术成功率只有30%；第三次手术成功率仅有15%；第四次手术成功率就会降至5%。因此，脊柱外科医生通常不会建议患者进行多次翻修手术。

FBSS治疗的关键是明确病因，而导致FBSS发生的原因有很多，其病因可分为以下三个方面：

1.术前因素：包括心理社会因素、手术相关因素。伴有抑郁、焦虑、疑病症等精神因素者，腰椎术后效果往往不佳，且发生功能性障碍的比例颇高。多次手术可使脊柱不稳定发生的风险加大，且诊断错误和诊断遗漏会导致手术指征错误及手术方式选择不当。此外，腰椎术后7%~20%的腰腿痛患者与骨质疏松有关，手术破坏了脊柱的稳定性，脊柱失稳 术后骨质吸收增加，导致微骨折甚至椎体压缩性骨折，造成术后残留疼痛症状经久不愈。

2.术中因素：（1）FBSS是由于手术技术欠佳导致的，如节段性纵向加压不足，神经根管加压不充分和椎间孔狭窄未处理等；过度的减压造成脊柱不稳而导致疼痛；融合器及椎弓根螺钉位置不当也会导致神经受压和放射性疼痛；神经根损伤。（2）FBSS是由于椎管减压导致的，如椎间孔狭窄可能由于韧带增生、肥大造成，也可能使远外侧椎间盘突出引起，因此椎管减压要取正当部位进行减压。如果多个椎间孔狭窄或侧隐窝联合狭窄，引起部分椎管中央减压不充分，进而导致椎间孔型椎间盘突出，会形成联合神经根。如果过度减压可导致腰椎不稳，甚至导致椎弓根峡部骨折、腰椎融合失败而形成假关节。此外，手术节段错误导致产生疼痛的根源未解除，术后出现持续性的疼痛。

3.术后因素：疾病进展是导致FBSS的重要因素，复发性椎间盘突出的发生率高达15%，包括原位椎间盘突出和邻近节段椎间盘突出，邻近节段退行性病变可能是20%~36