儿童尿路有感染怎么解决？儿童尿路感染，概述

Simões E Silva AC, Oliveira EA, Mak RH. Urinary tract infection in pediatrics: an overview. J Pediatr (Rio J). 2020 Mar-Apr;96 Suppl 1(Suppl 1):65-79. doi: 10.1016/j.jped.2019.10.006. Epub 2019 Nov 26. PMID: 31783012; PMCID: PMC9432043.

宿主对UTI的抵抗在很大程度上取决于先天免疫防御，主要是在疾病的急性期。对尿致病性大肠杆菌的反应通过P-菌毛介导的对糖脂受体的粘附而激活，导致TLR的激活，其中TLR4被认为是最重要的。45，46 TLR4信号的激活导致诸如IRF3等转录因子的释放，这些转录因子触发中性粒细胞募集和细胞因子产生以杀死细菌。这些机制决定了UTI的症状和体征。尿管细胞产生白介素-8（IL-8），将中性粒细胞吸引到尿路，导致脓尿。24、25、47感染本身增强IL-8受体的表达，进一步刺激中性粒细胞的吸引和活化。白细胞介素-6（IL-6）也由尿路上皮细胞分泌。IL-6激活C反应蛋白（CRP）的产生并刺激粘膜IgA.25的产生

抽象

目的

本综述旨在对儿童尿路感染的发病机制、临床表现、诊断、影像学检查、治疗、化学预防和并发症进行重要概述。

数据来源

数据由两位作者独立获得，他们在公共数据库中进行了全面和非系统的检索。

调查结果摘要

尿路感染是儿童中最常见的细菌感染。儿科患者的尿路感染可能是先天性肾脏和泌尿道异常（CAKUT）的早期临床表现，或与膀胱功能障碍有关。大肠杆菌是80-90%社区获得性急性肾盂肾炎发作的原因，尤其是在儿童中。细菌毒力因子和先天宿主免疫系统可能导致尿路感染的发生和严重程度。儿童尿路感染的临床表现具有高度异质性，症状可能相当模糊。尿培养仍然是诊断尿路感染的金标准，应根据排尿标本的准确性确定各个中心的尿液收集方法。关于理想成像方案的争论仍在继续，并且有较少使用预防的趋势。应强调复发性尿路感染的替代措施和危险因素管理。然而，对于选定的患者，预防可以防止复发性尿路感染和长期后果。根据基于人群的研究，高血压和慢性肾脏疾病很少与尿路感染相关。

结论

关于儿童尿路感染的许多方面仍存在争议，尤其是影像学检查和抗生素预防指征。需要进一步的纵向研究来确定儿童期尿路感染的定制方法。

介绍

尿路感染（UTI）是儿童中最常见的细菌感染之一。多达 8% 的儿童在 1 个月至 11 岁之间至少经历一次 UTI，1、2 和高达 30% 的婴儿和儿童在初始 UTI 后的前 6 至 12 个月内经历复发性感染。3， 4 在美国，每年约有 150 万次儿科门诊就诊。5 2013 年，美国用于 UTI 管理和治疗的总体医疗保健费用为 6.3 亿美元。6 UTI可引起短期并发症，如发热、排尿困难和胁腹痛，还可能导致长期肾损伤，如永久性肾脏瘢痕形成。儿童UTI管理的一个基本问题是，单次发作可能是潜在肾脏异常的前哨事件，在30%的先天性肾脏和泌尿道异常（CAKUT）儿童中，UTI可能是首发体征。8， 9 因此，自 1960 年代以来，儿童 UTI 的管理一直基于这样一种观念，即复发发作，尤其是膀胱输尿管反流 （VUR），会增加患慢性肾脏病 （CKD）、高血压和最终终末期肾病 （ESRD） 的风险。10 因此，关于儿童尿路感染管理的指南详细阐述了以下假设：及时诊断和治疗以及全面的影像学检查可以预防一系列不幸的有害事件和长期肾损伤。

在过去的二十年中，发热性UTI儿童的管理情况发生了变化。旧模型建议所有患有UTI的儿童都应使用超声（US），排尿性膀胱尿道造影（MCUG）和某种形式的核成像（如二巯基琥珀酸（DMSA））进行研究。这些检查的目的是确定所有患有CAKUT的儿童，特别是那些有VUR和肾脏瘢痕的儿童。此外，发热性UTI患儿住院接受静脉抗生素治疗，任何等级的VUR患儿接受预防性抗生素治疗。11 一些随机临床试验和前瞻性队列研究对所有这些旧范式提出了质疑。这一新知识体系的结果导致对现有指南的审查，一旦它们未能显示任何证据表明抗生素预防或成像工具驱动的临床进化发生变化。此外，改善的产前超声检查显示，儿童的主要肾脏损害通常与先天性发育不良有关，与泌尿系统异常有关。 因此，最近关于儿童尿路感染管理的指南显示，从积极的影像学检查和滥用预防性抗生素转向更具限制性和针对性的方法。

尽管取得了这些进展，但儿科人群中UTI的管理仍然具有挑战性和争议性。UTI患儿的诊断、治疗和随访是普通儿科医生的重要问题，涉及多个决策。18 由于尿路感染、潜在泌尿系统异常及其后果之间存在关联，因此对 UTI 患儿进行正确诊断、适当治疗和随后选择的影像学检查仍然至关重要，这是共识。因此，及时诊断和立即开始治疗对于预防长期肾损伤仍然很重要。然而，必须指出的是，建立合适的方法并确定有肾实质损伤风险的儿童并非易事。

本综述文章根据证据讨论了最近对儿童UTI的诊断、治疗、预防和影像学检查的建议，当缺乏证据时，根据专家共识。

数据来源

数据由两位作者独立获得，他们在PubMed，Embase，LILACS，Cochrane，Scopus和SciELO数据库中进行了全面和非系统检索。检索策略包括“尿路感染”、“CAKUT”、“肾脏瘢痕形成”、“膀胱输尿管反流”、“肾脏超声”、“肾脏闪烁显像”、“抗生素预防”和“慢性肾脏病”的医学主题标题术语。没有时间或语言限制。检索强调了最近的共识声明、指南、meta分析、系统评价、随机临床试验和前瞻性队列研究。这些出版物是由作者严格挑选的。

调查结果摘要

尿路感染的发病机制

细菌的作用

泌尿道通常是无菌的，除了尿道的远端。生理上，尿道周围区域有肠细菌。在健康的年轻女孩中，主要细菌是大肠杆菌（大肠杆菌），而在男孩中，在生命的前 6 个月后，奇异变形杆菌占主导地位。另一方面，肠细菌通常不会形成年龄较大的儿童的尿道周围菌群。然而，应该指出的是，革兰氏阴性菌的定植通常在UTI发生之前。 在某些情况下，对其他感染开具广谱抗生素处方可能会使正常菌群发生变化。

大肠杆菌是80-90%社区获得性急性肾盂肾炎发作的原因，尤其是在儿童中。不太常见的泌尿致病菌包括奇异变形杆菌、克雷伯菌属和腐生葡萄球菌。住院期间获得的UTI感染因子取决于医院环境和潜在的宿主因素。细菌毒力因子和先天宿主免疫系统可能有助于UTI的发生和严重程度。

UTI 可通过两种途径发生：血源性和上升性。造血途径在新生儿中是典型的，而上升途径的特征是在新生儿期之后发展。在新生儿中，UTI 可能表现为脓毒症，主要表现为非特异性临床特征，包括厌食、呕吐、吸吮不良、易激惹、嗜睡、抽搐、苍白、体温过低，有时还出现黄疸。28 与大多数感染一样，在这个年龄组中，由于感染扩散到其他部位，例如导致脑膜炎，菌血症的可能性很高，死亡率很高（约10%）。28，29上升途径包括泌尿道中尿路致病菌的迁移，固定和增殖。泌尿致病菌在扩散到尿道周围区域之前可能在胃肠道中长期存在。通过会阴扩散到尿道周围区域后，细菌通过尿流上升到尿路，并通过多种机制建立感染。主要机制包括促进尿路上皮细胞粘附的菌毛、鞭毛介导的运动、对抗菌防御的抵抗力和其他适应策略。在这方面，引起健康儿童急性肾盂肾炎的大肠杆菌菌株亚型具有赋予毒力的基因，形成所谓的“致病性岛”。这些基因的顺序激活增加了宿主组织的攻击和细菌的存活。菌毛的存在促进细菌粘附在粘膜上，通过增加对其他毒力因子（如溶血素和脂多糖（LPS））的暴露来促进组织攻击30。大肠杆菌分泌的这些毒素可能会影响细胞功能或诱导细胞死亡。大肠杆菌的泌尿致病菌株可以通过表面抗原表达（OKH 血清型）或 P-毛菌表面表达来识别。30、33、34 不同类型的菌毛识别不同的寡糖受体表位。1 型菌毛与存在于 Tamm-Horsfall 糖蛋白、分泌型免疫球蛋白 A （IgA）、膀胱细胞尿斑蛋白或整合素分子中的甘露糖基化表位结合。S-纤维与唾液酸化糖蛋白和糖脂上的受体结合，而P-纤维炎识别糖脂中的Galα1-4Galβ表位，糖脂是P血型系统中的抗原。38其他毒力因子包括 LPS、荚膜多糖和溶血素。LPS是革兰氏阴性细菌的内毒素，含有锚定在外膜中的脂质A，是导致发烧和急性期反应等毒性作用的成分。LPS的其他成分是寡糖核心和决定O抗原的重复寡糖。LPS在与可溶性或细胞表面相关的CD14结合后激活toll样受体4（TLR4）信号传导。39， 40荚膜多糖由围绕细菌的低聚糖聚合物形成。胶囊通过抵消补体和吞噬作用的裂解作用，赋予细菌对宿主防御的抵抗力。41 溶血素是渗透细胞膜的细胞毒性、造孔蛋白。溶血素的产生最早是在1940年代在引起急性肾盂肾炎的大肠杆菌中观察到的。

除了毒力机制外，泌尿致病菌也可能与宿主细胞竞争营养物质，如铁。所有泌尿致病菌株都表达一些负责铁摄取的分子。例如，几乎所有大肠杆菌菌株都表达肠杆菌素，但大多数引起急性肾盂肾炎的大肠杆菌菌株会产生需氧菌素（一种高亲和力铁结合蛋白）以及其他铁隔离蛋白，包括耶尔森纳布汀、ChuA 和 Iro。

免疫反应的作用

宿主对UTI的抵抗在很大程度上取决于先天免疫防御，主要是在疾病的急性期。对尿致病性大肠杆菌的反应通过P-菌毛介导的对糖脂受体的粘附而激活，导致TLR的激活，其中TLR4被认为是最重要的。45，46 TLR4信号的激活导致诸如IRF3等转录因子的释放，这些转录因子触发中性粒细胞募集和细胞因子产生以杀死细菌。这些机制决定了UTI的症状和体征。尿管细胞产生白介素-8（IL-8），将中性粒细胞吸引到尿路，导致脓尿。感染本身增强IL-8受体的表达，进一步刺激中性粒细胞的吸引和活化。白细胞介素-6（IL-6）也由尿路上皮细胞分泌。IL-6激活C反应蛋白（CRP）的产生并刺激粘膜IgA.25的产生

先天免疫防御的另一个来源是抗菌肽（AMP），这是几乎所有生物体产生的天然抗生素。48，49 AMP是由吞噬细胞和上皮细胞表达的小阳离子蛋白，无论是组成型还是通过入侵剂诱导。

进一步支持先天免疫在UTI中的作用是影响先天免疫的遗传变异影响宿主易感性。例如，TLR4基因启动子的突变导致TLR4的低表达，与年龄匹配的对照组或急性肾盂肾炎儿童相比，在无症状菌尿的儿童中检测到TLR4。此外，转录因子 IRF3基因启动子中的单核苷酸多态性 （SNP） 已在约 80% 的急性肾盂肾炎复发患者中发现。在频繁发作急性肾盂肾炎的儿童中也发现CXCR1（IL-8受体）的表达降低，这是由于CXCR1基因中的SNP。50， 51， 52 P型血个体缺乏P-毛蕊功能受体，而P1型血的儿童患急性肾盂肾炎的风险增加。在人肾脏和泌尿道中很少有AMP的描述，包括防御素，cathelicidin，铁调素和核糖核酸酶7。肾脏和泌尿道中存在的其他具有抗菌活性的蛋白质是Tamm-Horsfall蛋白，乳铁蛋白，脂质运载蛋白和分泌性白细胞蛋白酶抑制剂。还应该提到的是，急性肾盂肾炎患者在三至七天后发生特异性免疫反应。为了刺激特定的免疫机制，已经测试了针对泌尿致病性大肠杆菌抗原的实验性疫苗。54 除疫苗外，预防和/或控制尿路感染的其他替代方法和治疗策略包括受体类似物、吡噖剂和卷曲剂、细菌干扰或吞噬疗法。54

宿主尿路畸形的作用

UTI 可能是潜在的肾脏和泌尿道 （CAKUT） 先天性异常的前哨事件，尽管正常解剖结构更常见。8 在 30% 的 CAKUT 患儿中，UTI 可能是第一个体征。9 如果儿科医生未能发现有CAKUT风险的患者，则上尿路可能受损。

假设，正常尿通量的解剖学或功能改变肯定会诱发UTI发作，这些发作可能发生在新生儿或小婴儿中。在这方面，VUR 与大约 20% 的新生儿 UTI 病例相关，尽管 VUR 的发病率在性别、出生体重、胎龄或分娩方式之间没有显著差异。55 在一项针对新生儿重症监护室2个月以下婴儿的研究中，检测到UTI患者的解剖异常率低于5%。然而，VUR 与 UTI 就诊时的年龄较小有关。56 在另一项包括45名在生命早期首次发生UTI发作的男婴的研究中，肾脏超声扫描（RUS）和排尿性膀胱尿道造影（VCUG）在一半的病例中发现了CAKUT。57 最常见的异常是VUR、重复的集合系统、后尿道瓣膜、肾盂输尿管连接部梗阻和肾发育不良。57 DMSA扫描显示VUR 3级或更高水平患者的肾瘢痕。22同样，在第一次尿路感染发作时，47%的30日龄以下发热婴儿出现肾脏异常。56然而，即使在RUS或VCUG上没有检测到任何异常，患有UTI的婴儿也可能有异常的DMSA扫描，表明肾皮质损伤。问题是肾皮质损伤是否是尿路感染的结果而不是原因。

临床表现

早期和及时诊断尿路感染对于开始治疗至关重要，从而限制发病率和肾损害。然而，在儿童中，诊断很少是直截了当的。儿童尿路感染的临床表现具有高度异质性，有时具有误导性，症状可能非常模糊。因此，不幸的是，许多尿路感染可能没有被诊断或诊断得很晚。58因此，儿科医生或初级保健提供者必须高度怀疑儿童尿路感染。评估必须包括全面的病史，体格检查对儿科患者的重要性怎么强调都不为过。

尿路感染的临床表现与儿童的年龄和感染部位明显相关。Smellie等人59在一项针对200名UTI儿童（3天至12岁）的经典研究中表明，出生后头2年最常见的症状是生长迟缓、喂养问题、呕吐和发烧。在 2-5 岁儿童中，发热和腹痛是最常见的症状，5 岁后，UTI 的典型症状和体征（发热、排尿困难、尿急和肋脊角压痛）占主导地位。虽然病史和体格检查是准确诊断的基石，但在非语言儿童中，由于症状的非特异性，临床怀疑UTI可能很麻烦。成人排尿困难、尿频和胁腹痛的典型表现在应用于儿童 UTI 时是不可靠的，尤其是在婴儿中。儿童主诉往往不明确，包括发热、易激惹、嗜睡、喂养不良、生长迟缓和胃肠道主诉。此外，尿路外感染的证据并不能排除UTI的可能性。59， 60 更复杂的是，发热婴儿和有尿路感染的儿童经常出现呼吸道或胃肠道感染的症状和体征。

新生儿和 3 个月以下的婴儿在发病时可能有难以解释的模糊和非特异性疾病症状，包括生长迟缓、腹泻、易激惹、嗜睡、尿液恶臭、体温过低、发热、无症状黄疸以及少尿或多尿。22 与该年龄组中的大多数细菌感染一样，由于感染扩散到其他部位，菌血症、败血症和高死亡率（约 10%）的可能性增加。61， 62 在这个年龄组中，UTI 也可能表现为不太急性、隐匿的症状，例如拒绝食物、偶尔呕吐、苍白和黄疸。63 事实上，有人建议将尿路感染检测作为评估 8 周以下婴儿无症状黄疸的一部分，尤其是结合胆红素水平升高的婴儿。美国儿科学会 （AAP） 建议对直接胆红素水平升高的婴儿进行 UTI 筛查。然而，不应排除非结合胆红素水平升高的患者，尤其是存在其他相关临床特征时。

在3个月至2岁的婴儿中，发烧是主要症状，通常是感染的唯一迹象。与食欲不振、呕吐、腹痛、脱水和体重增加不良等非特异性表现相关的高温常见于这个年龄组。它很少与与尿路相关的特定体征或症状相关，例如尿路困难和恶臭尿液。61， 65， 66 儿科医生应考虑对不明原因发热的婴儿进行尿路感染。发热且病史或体格检查无法定位的婴幼儿中，UTI 的患病率很高。在一项荟萃分析中，Shaikh等人67显示，在14项针对24个月以下发热婴儿的研究中，UTI的汇总患病率为7.0%（CI：5.5-8.4）。在男性中，患病率在出生后的前3个月最高，此后下降。在女性中，头12个月的患病率最高。根据 AAP 指南，对于不明原因发热的新生儿和 2 个月至 2 岁的儿童，应考虑存在 UTI（有强有力的证据）。68 在同一准则中，专家们指出，两性受到的影响并不相同。2 个月至 2 岁的发热女孩 UTI 患病率是男孩的两倍多（相对风险，2.27）。1岁以下女孩的UTI患病率为6.5%，而男孩的患病率为3.3%。1-2 岁女孩的尿路感染患病率为 8.1%，而男孩的患病率为 1.9%。在更新的指南中，AAP 建议，如果临床医生决定没有明显发热原因的发热婴儿因外观不佳或其他紧迫原因而需要进行抗菌治疗，临床医生应确保在给予抗生素之前收集尿液样本进行培养和尿液分析。如果临床医生评估没有明显发热来源的发热婴儿病情严重到需要立即进行抗生素治疗，则临床医生应评估 UTI 的可能性。69

在这方面，Shaikh等人70最近开发并验证了一种计算器，用于估计年轻发热儿童尿路感染的概率。审查了被带到匹兹堡儿童医院急诊科的2-23个月发热儿童的电子病历。作者创建了一个包含1686名患者的独立培训数据库和一个包含384名患者的验证数据库。他们测试了五种用于预测UTI风险的多变量逻辑回归模型;一个临床模型只有临床变量，其余模型有实验室结果。临床模型的准确性低于实验室模型，表明幼儿UTI的非特异性体征和症状（临床模型曲线下面积[AUC]为0.80 [95% CI 0.77–0.82]，而实验室模型为0.97 [95% CI，0.96–0.98]至0.98 [95% CI，0.98–0.99]）。包括革兰氏染色涂片的模型比未使用此检查的模型具有更好的准确性。作者得出结论，UTI的准确诊断可能会减少开始治疗的延迟，并可能避免不必要的抗生素使用。70

年龄较大的儿童能够更好地用语言表达症状，因此，UTI的特定症状更常见。腹痛和发热是 2 至 5 岁儿童最常见的首发症状。5 年后，通常出现典型的尿路症状，包括排尿困难、尿频、耻骨上或胁腹不适、尿失禁和肋脊角压痛。不太常见的体征，例如既往接受过如厕训练的儿童继发性遗尿或明显的血尿。然而，儿科医生必须意识到，有时甚至年龄较大的儿童可能不太能够描述局部症状。

青春期女孩更可能出现典型的膀胱炎症状，包括尿频、尿急、排尿困难、尿浑浊、血尿和下腹部不适。青春期男孩中尿路感染的患病率非常低。青少年能够更好地提供病史并参加体检。性活动是这一人群的一个特殊问题，需要额外的关注。性传播感染 （STI） 是有泌尿系统症状的青少年的重要鉴别诊断。患有阴道炎或性传播感染 （STI） 的青春期女孩可能会出现类似于 UTI 的症状。此外，被诊断患有膀胱炎的青春期女孩可能同时患有阴道炎或性传播感染。

关于肾盂肾炎和膀胱炎之间的鉴别，最近在61名发热性UTI患儿的血液和尿液样本中研究了宿主和细菌生物标志物。74 为了检测患有肾盂肾炎的儿童，在UTI诊断后两周内进行了DMSA扫描。在血液和尿液样本中测量炎症蛋白，在由大肠杆菌引起的UTI患儿中，还对先前鉴定的四个毒力基因进行了聚合酶链反应。区分肾盂肾炎与膀胱炎的最佳泌尿标志物是趋化因子CXCL1，CXCL9和CXCL12，C-C基序趋化因子配体2，INF-γ和IL-15。肾盂肾炎的最佳血液标志物是降钙素原。然而，大肠杆菌毒力基因与肾盂肾炎无关。

尿路感染患儿的体格检查可以是非特异性的。偶尔，可能触诊继发于肾脏肿大的腹部肿块。在年龄较大的儿童中，腹部触诊可能会引起不适。耻骨上触诊可发现可触及的膀胱。检查外生殖器和会阴很重要，可以揭示炎、尿道溃疡或外阴阴道炎等症状的可能来源。无论年龄大小，所有儿童都应检查其骶部是否有酒窝、凹坑或骶部脂肪垫，因为这些体征的存在与神经源性膀胱有关。温度升高的大小可能有助于临床评估。低热更可能涉及下尿路感染，而温度大于 39.0 °C 提示上尿路感染。66 高血压在急性肾盂肾炎中可以是一过性的。然而，如果血压持续升高，应考虑怀疑 CAKUT 或肾实质病变。

总之，儿童（尤其是年幼婴儿）的UTI诊断可能很困难，需要高度怀疑。儿科医生必须考虑一些关键点，以防止漏诊儿童UTI。许多指南和专家意见建议在某些特定条件下（框注1).此外，儿科医生认识到有尿路感染风险的儿童也是一个关键问题（框注2).例如，在病史采集期间必须检查可能的尿路异常、排尿功能障碍和便秘。75 在这方面，儿科医生应询问胎儿超声检查，因为大多数尿路异常是众所周知的尿路感染强危险因素，目前在子宫内被怀疑。75， 76 因此，具有高度怀疑指数、全面准确的病史和完整的体格检查的儿科医生可能能够防止UTI诊断的延误，从而避免肾脏损害。

注1

儿童尿路感染检查时应考虑的条件。

• •

  任何有泌尿系统症状的儿童和青少年

• •

  任何出现不明原因发热的儿童，尤其是婴儿

• •

  任何有菌血症体征或症状的新生儿

• •

  任何结合血清胆红素升高的新生儿

• •

  任何不明原因的生长迟缓的婴儿

在单独的窗口中打开

框注2

儿童尿路感染的危险因素。

• •结构性尿路异常

• •产前肾积水

• •肠道和膀胱功能障碍

• •神经源性膀胱

• •免疫功能低下状态，包括新生儿

• •性

• •性行为

• •留置导管

• •未割包皮的男孩

诊断和影像学检查

尿液收集

尿液收集的主要方法包括清洁收集、塑料袋、膀胱导管插入术和耻骨上抽吸 （SPA）。这四种方法具有不同的污染率和侵入性。77

最常见的尿液是从清洁尿液样本中获得的，特别是对于受过如厕训练的儿童。69，78在新生儿，婴儿和无法获得排尿标本时，收集尿液的最佳方法仍然存在争议。在未接受过如厕训练的儿童中，也可以获得清洁尿液。在这些情况下，将患者放在父母或护士的膝盖上，在生殖器下方拿着无菌铝箔碗。一项系统评价纳入了五项比较清洁排尿尿液标本与膀胱穿刺标本的研究，报告了不同研究之间的差异很大，敏感性在 75% 至 100% 之间，特异性在 57% 至 100% 之间。79相反，Ramage等人80先前检测到通过该方法获得的尿培养结果与通过SPA获得的尿培养结果之间存在良好的相关性。关于尿液污染，一项针对120名婴儿和儿童的研究表明，与SPA样本相比，来自清除排尿的尿液样本的污染率为25%。81

收集在连接到清洁生殖器的无菌塑料袋中是几个中心经常使用的技术。82 虽然培养阴性的尿袋样本是可靠的，但由于尿道周围菌群的污染，该技术的假阳性培养率很高。82 在一项横断面研究中，对 303 名 3 岁以下有尿路感染风险的非如厕训练儿童进行了横断面研究，将以导管培养为金标准的导管尿液样本与通过清洁排尿袋收集的尿液分析的敏感性和特异性进行了比较。83 对于整个研究样本，袋式试纸比导管试纸更敏感：分别为0.85和0.71。然而，袋式标本的特异性始终低于导管标本：分别为0.62和0.97。83

国际指南一般建议，应通过膀胱导尿17、69、78或在超声控制下进行SPA收集尿液。17， 78 SPA是获取未受污染的尿液样本的最灵敏方法。当通过SPA收集尿液时，任何菌落计数都被认为代表明显的菌尿。所有其他尿液收集方法（清洁收集、膀胱导管插入术和塑料袋收集）都需要尿液通过尿道。SPA被认为是获得未被会阴菌群污染的尿液的标准方法。据报道，尿液获取的成功率各不相同，从 23% 到 90% 不等。69 当使用RUS指导时，成功率会提高。84 尽管具有侵入性，但当专家医生使用该技术时，该技术的风险有限。建议患有严重包茎的男孩，阴唇粘连紧密的女孩以及外生殖器感染或存在复杂生殖器异常的女孩使用SPA。膀胱导尿被认为是 SPA 的替代方法，但污染率更高。与通过SPA获得的尿液相比，通过导尿培养获得的尿液具有95%的敏感性和99%的特异性。85

总之，应根据排尿标本的准确性确定各个中心的尿液收集方法。

尿液培养

尿培养仍然是诊断UTI的金标准。在刚排尿的尿液中，每升（每毫升105个）独特细菌的菌落形成单位（CFU）增长超过108个，最常被视为污染和UTI之间的界限。然而，人们并不广泛理解的是，CFU量化是一种半定量测试。该方法基于微生物学技术人员对琼脂平板上的10个和100个单独的CFU进行可靠区分，该平板已用1mL尿液进行条状平板。考虑到该方法固有的不精确性，医生应考虑UTI的体征和症状来治疗儿童。必须提到的是，一些UTI儿童未达到传统诊断阈值108 CFU/L。例如，Upadhyay等人86发现，20%的基于SPA的UTI儿童的尿液样本CFU低于108/L（105/mL）。这些UTI患儿的CFU为106/L（103/mL）至107/L（104/毫升）。

事实上，基于SPA或导管标本中较低的污染风险，对大量菌尿采用了不同的临界值。用于膀胱导管标本的截止值为 > 107CFU/L （> 104CFU/mL），而通过 SPA 获得的尿液中的任何细菌生长都表明存在 UTI。88

尿路感染的影像学检查

大多数儿童在第一次尿路感染后接受一项或多项影像学检查，旨在识别异常，这会增加复发性尿路感染或肾脏损害的风险。然而，在过去十年中，较新的指南认为，只有在后续治疗降低 UTI、肾损伤及其长期后遗症的风险时，影像学检查才有价值。这些指南由英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、AAP和意大利小儿肾脏病学会（ISPN）发布。17， 69， 78 所有这些都建议对患有UTI的儿童进行有限的检查。NICE 指南为所有年龄段的儿童提供影像学建议，而 AAP 指南适用于 2-24 个月的儿童，ISPN 指南适用于 2-36 个月的儿童。17， 69， 78 NICE 指南建议，6 个月以上首次无并发症 UTI 的儿童在发作后无需进行检查，6 个月以下的儿童应仅患有 RUS。17 AAP 和 ISPN 指南建议，所有 2-24 个月大的发热性尿路感染婴儿都应接受 RUS，尽管他们认识到产前 US 可能会发现最严重的尿路异常。69， 78 这些最近的指南都不建议常规进行VCUG或DMSA扫描，但他们建议进一步评估如果超声异常，如果孩子病情危重，对抗生素反应不及时，以及反复感染。一些研究评估了较少调查的影响，并得出结论，最近的指南是安全的。88， 89， 90 另一方面，其他作者认为，如果遵循较新的指南，可能会遗漏潜在的重要异常。91 还应该提到的是，这些指南假设最严重的尿路异常将在产前美国发现，并且由儿科放射专家解释的高质量RUS总是可用的。但是，在许多情况下，这些假设是不正确的。

尽管采用了影像学检查方案，但RUS通常被认为是尿路畸形的一线检查，因为该方法是无创的，可以识别结构异常，包括阻塞性尿路病，肾发育不良和尿路扩张。17， 69， 78 然而，RUS的主要局限性是对设备和操作员的依赖，以及无法获得肾功能数据。与 VCUG 和 DMSA 扫描相比，RUS 分别是 VUR 或肾损伤存在的不良预测指标。17

传统上采用称为“自下而上”的方法进行UTI的影像学评估。建议所有儿科患者在 UTI 首次发作后进行 RUS 和 VCUG，无论其性别和年龄组如何。VCUG被视为识别VUR和提供膀胱和尿道信息的参考标准。最近，关于VCUG中VUR的存在和严重程度是否会影响VUR管理决策的争论。在这方面，随机对照试验中的亚组分析发现，抗生素在预防 UTI 方面的功效在有和没有 VUR92 的儿童之间或轻度（I 级或 II 级）和重度（III 级或 IV 级）VUR 之间没有差异。93一些作者认为，由于VUR的存在或严重程度不影响治疗效果，因此在首次UTI之后进行常规VCUG不再合理。VCUG 的其余明确指征是评估疑似梗阻性尿路病（如后尿道瓣）的儿童的膀胱和尿道。

为了避免所有儿童都有不必要的VCUG，一些作者建议采用“自上而下”的影像学研究方法，首先进行RUS和DMSA扫描，只有在DMSA扫描显示急性肾实质损伤时才进行VCUG。94 DMSA 扫描是检测 UTI 后急性实质损伤的敏感测试，敏感性为 86%，特异性为 91%。95 然而，DMSA扫描无法区分UTI引起的损伤和先天性肾损伤。此外，无论是否使用抗生素预防，大多数急性变化都会随着时间的推移而消退。92， 96 本文作者进行了一项回顾性队列研究，旨在评估 DMSA 扫描和 RUS 在识别 533 名 UTI 首次发作后儿童高级别 VUR 方面的诊断准确性。97 研究结果表明，如果只有在两个测试结果都正常时才确定阴性诊断，则敏感性为97%，诊断比值比为25。只有9名严重反流的儿童（6.3%）会因两项测试中没有改变而错过。然而，对 13 项评估 DMSA 扫描以识别扩张性 VUR（III-V 级）的研究的系统评价得出结论，DMSA 扫描是扩张性 VUR 的不良预测指标，98 研究之间存在相当大的异质性。还应该考虑到，在许多国家，DMSA扫描的可用性有限，而且这些扫描对家庭来说很昂贵。

VCUG和DMSA扫描都与显着辐射有关（均相当于40-50次胸部X光检查或四个月的自然本底辐射），并且对儿童及其家人来说是令人不快且耗时的测试。此外，在台湾进行的一项全国性基于人群的回顾性队列研究发现，与匹配的对照组相比，接受VCUG的儿童患癌症的总体风险高出1.92倍，生殖器和泌尿系统癌症的风险最高。100

最近对理想成像方案的一项研究是使用机器学习算法来开发首次感染后儿童与VUR相关的复发UTI概率的预测模型。在这方面，小儿泌尿外科高级分析小组和ORC个性化医疗小组评估了500名受试者，其中包括来自膀胱输尿管反流儿童随机干预（RIVUR）的305名受试者和来自仔细尿路感染评估（CUTIE）试验的195名受试者。大多数受试者是女性（90%），平均年龄为21±19个月。72名受试者发生UTI复发，其中53名还表现出VUR。最终的预测模型包括年龄、性别、种族、体重、收缩压百分位数、排尿困难、尿白蛋白与肌酐比值、既往抗生素暴露和当前用药。该模型预测了与VUR相关的复发性UTI，AUC为0.761（95%CI：0.714–0.808）。

关于理想成像方案的争论仍在进行中，但专家们确实同意，仍然需要纵向前瞻性研究来为儿童期UTI的方法建立量身定制的成像方案。Marks等人提出了一种有趣的方法16，他们认为针对选定的一组儿童进行有针对性的调查（而不是对所有UTI儿童进行基于协议的调查）在临床上是安全有效的，并且可以避免不必要的侵入性检查的痛苦和成本。文献中已经定义了某些临床危险因素，可以帮助确定哪些发热性UTI婴儿和儿童有尿路异常的高风险，因此需要检查（.

框注3高危儿童的特征，需要检查尿路异常。

• •复发性感染

• •临床体征，包括尿流不畅或肾脏可触及

• •不寻常的生物（那些不是大肠杆菌的生物）

• •与菌血症或败血症相关的尿路感染

• •临床病程延长，在48-72小时内对抗生素治疗没有完全反应

• •不寻常的临床表现，例如年龄较大的男孩

• •产前尿路超声筛查已知扩张或异常

治疗和化学预防

根除尿路感染的治疗

治疗UTI患儿的目的是（1）解决感染的急性症状;（2）及时识别伴随的菌血症，特别是在2个月以下的婴儿中，以及（3）通过根除细菌病原体，识别尿路异常和避免复发性感染来预防肾损伤。101 学龄前儿童尿路感染的及时治疗可预防肾脏瘢痕形成。例如，Coulthard等人102报告说，在症状发作后不到三天的时间内治疗儿童的UTI可使他们获得肾脏疤痕的风险降低一半以上。因此，Shaikh等人103表明，延迟治疗发热性UTI与永久性肾脏瘢痕形成之间存在显着关联。作者分析了482名儿童的数据，其中90%为女性，78%为VUR，发现在调整其他协变量后，延迟48小时或更长时间会使新肾瘢痕形成的几率增加约47%。

儿童 UTI 的临床管理应根据患者年龄、临床表现严重程度和感染部位（膀胱炎与肾盂肾炎）进行调整。抗生素治疗是急性尿路感染治疗的基石。开始经验性治疗的决定应基于临床对 UTI 的怀疑，包括仔细询问病史和体格检查，以及适当收集的尿液样本的尿液分析阳性。73临床医生应根据当地抗菌药物敏感性模式（如果有）选择药物，并应根据分离的尿路病原体的敏感性试验调整选择。69 大多数患者可以在门诊接受口服治疗，如果孩子外观无毒，可以耐受口服药物，并且家庭符合建议。73 另一方面，对于急性病患儿、不能耐受口服治疗的儿童或对规定方案的依从性有疑问的儿童，应考虑住院肠外治疗。6 AAP目前建议，对于似乎病情严重或脱水的儿童以及无法保持口服摄入量的儿童，应考虑肠外抗生素治疗和住院治疗。69 肾或肾周脓肿患儿最初也应接受肠外治疗，并应考虑手术******。对于免疫功能低下的儿童和有留置装置的儿童，也应考虑肠外治疗。6

3 月龄或以下的 UTI 婴儿应首先接受静脉抗生素治疗，因为存在尿脓毒症的风险和结构性尿路异常的可能性较高，但尿路病患病率的数据不准确。18， 104， 105， 106 此外，小于60-90天的婴儿由于免疫系统发育不完全，病程更容易突然改变。107， 108 在血液和脑脊液培养结果之前，需要通过静脉途径广泛覆盖 B 族链球菌和肠杆菌科。一旦血液和脑脊液培养被确认为阴性，全身体征消退，并且婴儿无发热，可使用口服途径完成抗菌治疗，总治疗时间为 7-14 天。18， 101， 109 抗生素肠外治疗方案详见 表 1.

表 1胃肠外抗生素治疗急性肾盂肾炎。

目前对 3 月龄以上临床疑似肾盂肾炎儿童的治疗建议基于 8 项随机对照试验，并在 Cochrane 评价中进行了总结。110 本综述基于三项随机试验（960名儿童），提供了良好的证据，证明口服抗生素是治疗急性发热性肾盂肾炎的有效方法。例如，Hoberman等人111比较了306名1-24个月大的儿童3天静脉注射头孢噻肟后口服头孢克肟11天与单独口服头孢克肟14天;结局无差异。最近一项涉及502名儿童（>1个月和<7岁）的研究也有类似的结果。96 五项试验（包括534名儿童）使用静脉注射抗生素48-72小时，然后口服抗生素，结果显示，与静脉注射抗生素7至14天相比，DMSA异常或症状消退没有差异。110 因此，口服抗生素似乎适用于3个月以上儿童的首次发热性尿路感染。本综述证实了最近的指南，该指南建议口服抗生素7至10天，除非患儿严重不适或无法服用口服抗生素，在这种情况下需要静脉注射抗生素。18

通常推荐的经验性口服抗生素详见表 2.抗菌治疗的初始选择最好基于对患者年龄组中主要泌尿病原体的了解、实践领域的抗菌敏感性模式、患者的临床状态以及密切随访的机会。101

表 2

口服抗生素治疗急性尿路感染

在单独的窗口中打开

一般状况良好的儿童口服 UTI 的常见选择包括含磺胺类药物的抗菌药物（甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 [TMP-SMX]）或头孢菌素。不推荐使用经尿液排泄但未能达到血流中治疗浓度的抗菌药物，如呋喃妥因，用于治疗发热婴儿或怀疑肾脏受累的儿童。68 特别令人感兴趣的是，Edlin等人112描述了来自美国192家医院的儿科尿分离株的耐药模式，发现培养的大肠杆菌中高达24%对TMP-SMX耐药，45%对氨苄西林耐药。另一方面，在不到 10% 的大肠杆菌中发现头孢菌素、阿莫西林-克拉维酸、环丙沙星和呋喃妥因耐药。同样，1992年至1994年在一家三级医院对967名UTI患儿的大肠杆菌分离株进行的监测研究表明，1636株分离株中有30%对TMP-SMX耐药。113 与TMP-SMX耐药相关的危险因素是年轻，多次住院以及过去六个月内既往抗微生物治疗超过四周。在巴西，Reis等人最近描述了类似的模式。作者对1641名社区获得性UTI患者进行了一项为期五年（2010-2014）的回顾性研究。55.9%的分离种对氨苄西林耐药，TMP-SMX细菌耐药率为33.6%，环丙沙星为18.4%，左氧氟沙星为18.0%，庆大霉素为6.3%，头孢吡肟为3.7%，阿米卡星的耐药率最低，为1.3%。然而，最近出现了一个关于使用氟喹诺酮类药物治疗所有年龄组无并发症尿路感染的重要问题。来自两个主要国际机构，美国食品和药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）的药物警戒风险评估委员会发布了警告，称不应为有其他传染病治疗选择的患者开具氟喹诺酮类药物，包括无并发症的UTI，因为风险大于这些患者的益处，并且可以使用其他抗生素来治疗这些疾病。票价：115、116 元

一项系统评价对 6 项随机对照试验 （RCT） 进行了荟萃分析，纳入了 523 名经微生物学证实的 UTI 和急性临床肾盂肾炎儿童（2 周至 16 岁）。这些随机对照试验对不同类别的抗生素进行了比较。报告的结局是48-72小时菌尿持续存在、临床症状消退、症状复发和不良反应。三项随机对照试验将第三代头孢菌素与其他抗生素（包括阿莫西林-克拉维酸和TMP-SMX）进行了比较。治疗结束后48小时持续性菌尿（2项RCT，RR 5.5，95%CI，0.30-1.28）、治疗结束后5至10天复发或持续性UTI的减少（3项RCT，RR 0.42，95%CI，0.03-6.23）或胃肠道不良反应发生率（3项RCT，n 5 108，RR 0.55， 95% 置信区间，0.10–3.16）。

门诊治疗的替代选择包括急性肾盂肾炎患者的门诊胃肠外治疗。一些研究报告，日间治疗中心每天一次胃肠外给予庆大霉素或头孢曲松对 UTI 患儿是安全、实用且具有成本效益的。

有膀胱炎症状的无发热儿童和青少年的治疗选择基于许多实施良好的试验和系统评价。120， 121， 122 些研究表明，短期治疗（三至四天）在根除泌尿系统细菌方面与标准治疗（七至14天）一样有效。NICE 指南建议治疗 3 天，并按照当地指南的指导选择抗生素。

预防复发性尿路感染和抗生素预防

预防复发性尿路感染在儿科环境中是一个有争议的问题。有明显尿路异常或频繁症状性 UTI 的患者可能受益于预防性抗生素治疗。101，124 Smellie等人建立了这种做法的基础，125他们检查了抗生素预防对复发性UTI和结构正常的尿路儿童的影响。在这项研究中，45名泌尿道放射学正常的儿童在治疗症状性UTI后给予预防剂量的复方新诺明或呋喃妥因，或不进行预防治疗。在研究的最初10个月中，接受预防治疗的25名儿童的UTI发作明显较少。进一步的研究证实，呋喃妥因、磺胺类药物和复方新诺明只要给予药物，就可以有效降低正常尿路患者的感染复发率。126， 127 最近，在一项多中心临床试验中，Craig 等人 92 证明了预防对易感儿童的有效性。作者随机分配576名儿童接受每日TMP-SMX或安慰剂，持续12个月。在研究期间，接受TMP-SMX（抗生素组）的288名患者中有36名（13%）和安慰剂组288名患者中的55名（19%）发生了UTI（抗生素组的风险比，0.61;95%CI，0.40-0.93;p = 0.02）。

然而，对于有和没有VUR的儿童，使用长期抗菌药物预防预防UTI仍然存在争议。 一项荟萃分析调查了儿童抗生素预防，纳入了六项随机对照试验，共有388名受试者，主要是14岁以下的女孩，她们被确定有复发性UTI的风险，但没有任何诱发的解剖或神经系统异常。与安慰剂相比，四项研究报告抗生素治疗组的复发率降低，尽管重复阳性培养的复发范围很广（21%-69%）（RR 0.44，95%CI，0.19-1.00）。然而，当分析仅限于高质量的研究时，结果没有统计学意义。作者得出结论，需要更多适当的随机双盲试验形式的证据来支持常规使用抗生素预防儿童复发性UTI。另一个问题是预防对发生耐多药复发性UTI的影响。Selekman等人最近在一项荟萃分析中证明，接受预防治疗的VUR儿童更有可能发生多重耐药感染（33% vs 6%，p < .001），并且更有可能接受广谱抗生素治疗（68% vs49%，p = .004）。 接受预防治疗的患者发生多重耐药感染的几率是其6.4倍（95%置信区间：2.7-15.6）。2007 年，NICE 发布了其建议，即英国的医疗保健专业人员不应在首次 UTI 后的婴儿和儿童中常规使用抗生素预防，而只能在复发性 UTI 中选择性地使用抗生素预防。

尽管抗菌预防UTI的有效性尚未得到充分证实，但根据本文作者的经验，一些复发性发作的特定患者可能会通过降低发病率并可能预防肾脏损害而从这种方法中受益。首先，在治疗UTI后，本文作者对幼儿使用预防性抗生素覆盖，直到影像学研究排除尿路异常。之后，关于持续抗生素预防的决定基于这些影像学检查的结果和/或临床特征，例如儿童的年龄和性别。同时，重要的是建立可能减少复发性尿路感染的基本干预措施。在这方面，及时识别和充分治疗尿路异常（例如膀胱输尿管反流、后尿道瓣膜或肾盂肾盂阻塞）是相关的。探索特定尿路病治疗的无数方面超出了本综述的范围。与复发性尿路感染患儿症状性尿路感染减少相关的其他干预措施包括便秘治疗和排尿功能障碍的管理。票价：101、131 元

抗微生物药物预防有效性的障碍是坚持每日治疗方案、与各种药物相关的副作用以及出现抗微生物药物耐药性的可能性。根据AAP的说法，为了克服这些问题，需要证明耐受性良好，安全产品的有效性，父母需要足够的教育来了解依从性的价值和重要性。69

预防复发性 UTI 的首选药物是呋喃妥因和复方新诺明。101在这方面，前面提到的综述还确定了两项比较抗生素类预防UTI的随机对照试验（呋喃妥因与甲氧苄啶，以及呋喃妥因与头孢克肟）。69 发现呋喃妥因优于甲氧苄啶，但在降低复发性重复阳性尿培养的发生率方面与头孢克肟无不同。反过来，由于恶心、呕吐或胃痛等不良反应，呋喃妥因停药的可能性要高出三倍。

总之，由于对其疗效的争议、细菌耐药性的增加以及低依从性的倾向，预防药物的使用趋于减少。应强调复发性尿路感染的替代措施和危险因素管理。然而，在仔细随访的特定患者中，预防可以防止复发性 UTI 和长期后遗症。132

并发症和预后

尿路感染中肾实质可能导致炎症反应，并有永久性损伤的风险。这种损害的长期后果包括高血压和肾功能受损，，但这些并发症的频率仍然知之甚少。主要问题是在几十年内跟踪患者的困难，这是获得可靠发现所必需的。

来自专业中心的早期研究报告，UTI后肾损伤的儿童和年轻人高血压和慢性肾脏病（CKD）的发病率很高。138， 139 然而，几年后，对既往UTI患者的基于人群的研究没有发现类似的结果。在这方面，Wennerstrom等人评估了74名肾实质损伤患者中的57名（77%）和51名无肾损伤的成年人（对照组）在首次UTI后16-26年测量的肾小球滤过率（GFR）和24小时动态血压。140， 141 平均 GFR 为 99 mL/min/1.73 m2肾损伤组与对照组差异无统计学意义（102 mL/min/1.73 m2).141 只有 8 名患者（肾损伤组 6 名，匹配组 2 名）的 GFR 低于 80 mL/min/1.73 m2.同样，动态血压测量在有和没有肾实质损伤的个体之间没有差异。9%的肾损伤患者的血压超过参考值，而没有肾脏损害的患者的血压超过参考值。140

然而，最近一项系统评价估计儿童 UTI 后肾损伤的风险约为 15%。142随后，从1161名儿童的队列中随机抽样的193名年轻人在第一次儿童UTI后进行了评估，并在6至17年后进行了随访。143例先天性肾发育不良或梗阻患者（共24例）被排除在外。在接受RUS治疗的150例患者中，有22例（15%）出现肾损伤和/或肾脏生长减少。UTI 和 VUR III-V 级的复发在该亚组中更常见。然而，所有研究参与者的GFR和血压保持在正常范围内。143 2015年，Gebäck等人评估了一个基于人群的女性队列，从童年第一次尿路感染开始，中位随访时间为35年。GFR估计为51 Cr-edetic Acid 清除率，而肾实质损伤通过DMSA扫描诊断.144最初招募的111名妇女中有86名完成了调查;58例有肾损伤，28例没有。在肾损伤患者中，1人患有3期CKD，14人患有2期，43人患有1期。双侧损伤与GFR降低呈正相关。然而，大多数患有UTI相关肾损伤的女性具有令人印象深刻的肾功能保存完好。

结论

尽管尿路感染患病率很高，但儿科患者的尿路感染仍有许多未解决的问题。首先，在新生儿和婴儿中，UTI的体征和症状通常是非特异性的，从而延迟诊断。是否应该在所有没有已知原因的发热病例中采集尿液样本？在作者看来，这是该年龄组及时诊断的最重要建议之一。其次，在未接受过如厕训练的儿童中收集尿液的最佳方法是什么？一方面，一些指南建议导尿;另一方面，一些作者主张收集尿袋，尽管假阳性结果普遍存在。三、婴儿菌落计数必须等于或高于108每升 CFU （105每毫升）？第四，是否应该对所有单次UTI发作后的儿童进行尿路影像学检查？如果是，哪个是最好的协议？第五，关于抗生素预防，哪些儿童亚组将从长期使用中受益？开处方和停止抗生素预防应考虑哪些标准？第六，UTI患儿患CKD和高血压有真正的风险吗？

总之，这些问题和其他问题仍未解决。但是，儿科医生必须考虑一些一般性建议。尿路感染的早期诊断非常重要，特别是对于新生儿和婴儿。应始终考虑尿路感染复发和 CAKUT 的危险因素。尿液收集方案必须考虑每种方法的局限性和风险，以及当地的实践和可行性。影像学评估对于检测CAKUT至关重要，但始终取决于设备的质量和放射科医生的经验。在本文作者看来，建议所有确诊发热性UTI的儿童由训练有素的放射科医生进行全面的RUS。抗生素预防有助于预防梗阻性尿路病和高级别反流患者的尿路感染复发。关于UTI患儿的所有决定必须基于详细的临床病史和体格检查以及仔细的临床判断，以避免不必要的侵入性检查，另一方面避免肾功能的未来不良结局。