柴胡伤阴耗血耗气吗？柴胡劫肝阴，经纬探析
“柴胡劫肝阴”作为一种学术观点明确提出，首见于林北海重刊张司农《治暑全书》序文中，对后世医家诊疗行为影响较大，引发较多争议。
一、持“柴胡劫肝”论者
持此论者多认为，柴胡具升散之性，升阳的同时易扰动相火，临床易出现或加重肝肾阴亏、气阴耗伤的证候。
明·缪希雍谓“柴胡性升而发散，病人虚而气升者忌之，呕吐及阴虚火炽炎上者，法所同忌，疟非少阳经者勿入，治疟必用柴胡，其说误甚。不可久服，亦无益精明目之理。”
张景岳称“柴胡之性，善泄善散，所以大能走汗、大能泄气，断非滋补之物，凡病阴虚水亏而孤阳劳热者，不可再损营气。盖未有用散而不泄营气者，未有动汗而不伤营血者，营即阴也，阴既虚矣，尚堪再损其阴否”。
李梴《医学入门》认为柴胡对于“元气下绝，阴火多汗者，误服必死。”
这些医家均提出疾病证属阴虚水亏或阴虚火旺、虚火上炎者，不宜应用柴胡。
据统计叶氏《临证指南医案》治疟案142例中，用柴胡仅占0.7%。
王孟英《温热经纬》也针砭幼科时弊，“一见发热，既以柴葛解肌，初不究其因何而发热出也。表热不清，柴葛不撤，虽肝风已动，瘛已形，犹以风药相虐，亦不慎乎。”在治疗疟疾时，王孟英将疟分为正疟和时疟，认为正疟当用仲景小柴胡汤；时疟多属风温、湿温、暑热、伏邪，当避免用柴胡剂。
有学者统计《温热经纬》中用柴胡治疟仅4例，除1例正疟小柴胡汤证外，余用柴胡剂，多去参、夏、姜、枣等辛温之品，甚至仅余柴胡1味。
《王旭高医书六种》载有治肝30法，在疏肝法中，“如肝气自郁本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、青皮、橘叶之属。”独不列入柴胡。
现代医家岳美中认为，柴胡是解郁疏肝的主药，但若肝阴不足，主张不可滥投柴胡，认为“仅在舌苔白润，脉弦或濡，并有柴胡证，方可应用。”
北京中医药大学王绵之曾治疗1例患者服用单味柴胡经年，出现头晕头痛，烦躁易怒和精神症状，经予重镇潜阳、养阴生津、镇静安神后好转，认为柴胡确实有劫肝阴的不良反应。
现代动物实验也有相关支持的论点，如孙蓉等应用临床人常用柴胡日用生药量60倍（15g/kg）给SD大鼠连续灌胃，1个月后病理检查发现肝细胞脂肪变性，认为柴胡长时间、大剂量使用可造成大鼠肝损伤。
综观持“柴胡劫肝阴”论的中医大家，主要立足点在于凡病耗气伤阴，津液亏损，或肝肾阴亏者，不宜应用柴胡，因柴胡具升散之性，易于扰阳，对于肝肾阴亏之质，或久病阴液耗伤之体，有劫耗阴液之弊。
二、否“柴胡劫肝阴”论者
该观点认为，柴胡味苦性平微寒，《神农本草经》称其上品，能“去心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，认为柴胡并无温燥之性，何谈伤阴弊端？
张仲景《伤寒论》柴胡剂不但用于外感，还广用于杂病、妇人病。
明·李时珍谓“柴胡平肝胆三焦包络相火，及头痛，眩晕、目昏赤痛障翳，耳聋鸣等证。”认为柴胡对肝火旺者亦所适用。
清·叶天士《幼科要略·疟门》云“幼科庸俗但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属”，是对于当时医家习用柴胡剂通治各类发热疾病提出批评意见，并非一概否定柴胡的使用。
伤寒名家徐灵胎对叶天士倡言“柴胡劫肝阴”押击尤烈，谓“此老终生与柴胡为仇，何也？”
贾九如《药品化义》亦“阴虚劳怯致身发热者，以此佐滋阴降火汤，除热甚效”。
近代医家章次公根据《本经》记载，结合自身临床应用柴胡经验，总结柴胡的作用有三：一为解热；一为泻下；一为祛瘀。尝“柴胡具有解热及泄下作用......用其通便泄浊，稳当无比。”临床常用吴又可达原饮加柴胡治疗湿温病，认为柴胡之作用不外此三端，斥“柴胡激动肝肠，非阴虚之人所宜服，柴胡性升窜散，非江南之人所宜服”为邪说。
姜春华常用柴胡治外感高热、肝病、胆道疾病及妇女月经不调，即使大量长期使用，也未发现柴胡劫伤肝阴的不良反应。
现代学者认为，叶天士“柴胡劫肝阴”之说，是针对当时医家“习惯用柴胡剂治疗温热病”而设，并非对柴胡的一概偏废。认为肝脏以血为体，以气为用，临床多肝用为病，对于肝脏疏泄不及，气机郁而不伸，仍当以疏肝理气为法；对于肝热、肝火证者，在清肝泻肝的同时佐以疏解之法，以散郁火，“柴胡劫肝阴”是指柴胡应用不当，辨证不确所致，其过当责之于医，不可责之于药。
有学者用柴胡疏肝散随症加减治疗慢性胃炎、胆囊炎，胃阴亏损或火郁胃热者减炙甘草、川芎、香附，加川楝子、黄精、扎参、枸杞子，或少量泄热清******物，患者多用药6~9个月，均未观察到明显肝阴亏损表现。
三、其他观点
1、不同产地柴胡功用不同
根据文献记载，唐代以前柴胡多用北柴胡，及至唐宋后，南柴胡开始在江浙地区使用较多，目前全国大多数地区应用以北柴胡为主。
《本草汇言》称“北柴胡清热，治伤寒邪热也；软柴胡清热，治肝热骨蒸也。......然又有真藏虚损，原因肝郁血闭成劳，虚因郁致，热由郁成，软柴胡亦可相机而用。”指出仲景《伤寒论》大、小柴胡汤用北柴胡；脾虚劳倦，用补中益气汤，妇人肝郁劳弱，用逍遥散、青蒿煎丸少佐柴胡，俱指软柴胡。
王正公认为“柴胡劫肝阴”中的柴胡应为南柴胡，认为提出和赞同该观点者多为江南医家，北柴胡长于推陈致新，而南柴胡药用茎叶，长于发汗解表，升举清阳，疏解肝胆郁滞之气，其劫耗肝阴之弊亦较为显著。
2、非单指柴胡，而为小柴胡汤
有学者认为，叶天士倡言的“柴胡劫肝阴”，非专指柴胡药味而言，是指整个小柴胡汤，试观小柴胡汤，......方中有姜夏之辛燥，参枣之甘温，只能和解半表半里之邪，而不可施之于肝热阴虚之证，否则定是劫阴无疑。葛根竭胃汁，也是说葛根汤中有麻桂之辛温，用之于邪火伤胃之病，当有竭汁之虞。
四、柴胡临床使用要点
首先，柴胡的作用一般可分为疏解表邪、调和肝脾、升举清阳，治疗的疾病一为寒热往来，一为肝脾不调，一为阳气虚陷。
其中清热作用用量宜大，调和肝脾用量宜中，升阳举陷用量宜小。
南柴胡长于发汗解表，升举清阳，能疏肝胆之气以解肝郁；北柴胡长于推陈致新，疏解寒热邪气以及痰热，其疏导邪气、退热的作用，优于南柴胡。
其次，柴胡经过适当炮制，作用主治亦有不同。
生柴胡中挥发油含量相对较高，长于解表退热；醋炙后，柴胡皂甙含量、水溶性浸出物含量、醇溶性浸出物含量均较生品高，而挥发油含量相对偏低，有较强的促进泌胆作用，能缓和柴胡升散之性，增强疏肝解郁作用。
再次，不同证型应用柴胡仍须适当配伍。
无论南柴胡、北柴胡，均非养阴柔润之品。肝为刚脏，易受柔药，在应用柴胡的同时，宜加入养肝柔肝之品，如生地黄、白芍等，一来养其肝体，二来复其肝用，二者相辅相成。
对于肝郁日久，化火伤阴，阴虚火旺；或久病体虚，肝肾不足，阴虚络瘀者，可以在养阴生津、清热凉血的基础上酌配柴胡引经。
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