阴茎异常勃起诊断和治疗指南-治疗：阴茎异常勃起诊断和治疗指南-治疗
阴茎异常勃起治疗的基本原则：积极去除或者控制原发疾病及诱因，消除持续勃起状态，恢复阴茎海绵体正常血流和挽救阴茎勃起功能。一般推荐采取阶梯式的治疗方式，从简单、无创、微创到有创。
首先需要明确阴茎异常勃起的类型，以便分型治疗。缺血性阴茎异常勃起一旦确诊需要立即治疗，根据病情选择相应处理方法。非缺血性阴茎异常勃起往往不需要急诊处理，可以与患者共同探讨治疗方案，确保患者了解治疗的风险及并发症，再选择恰当的治疗方式。
缺血性阴茎异常勃起的治疗
01 病因治疗
对有基础疾病，如镰形细胞病或其他血液系统疾病的患者，应积极处理原发疾病，可视病情决定是否进行阴茎海绵体局部对症处理。
02 一般治疗
镇静、镇痛和阴茎局部冷敷、口服拟交感神经药物收缩血管等对症治疗，能使少部分患者的病情得到缓解或完全解除，同时视病情需要进行全身治疗和专科治疗。
03 海绵体内注射治疗
阴茎海绵体内注射拟交感神经药物能显著提高缺血性阴茎异常勃起的缓解率。常用的拟交感神经药物有去氧肾上腺素（新福林、苯福林、苯肾上腺素）、依替福林、间羟胺（阿拉明）、肾上腺素、*********及去甲肾上腺素等。其中去氧肾上腺素选择性较高、心血管系统影响较小，可作为首选药物，多与阴茎海绵体穿刺抽吸冲洗序贯进行，总体有效率可达80%。依替福林也是广泛的拟交感神经药物。另外临床上还常用特布他林防止反复发作的长时间异常勃起。见表1。
表1 海绵体内注射治疗常用药物及用法
可在注射前预防性应用抗高血压药物（如舌下含服硝苯地平缓释片12.5 mg），患者平卧位，每次海绵体内注射1ml，而后按压注射点，轻柔按摩阴茎海绵体，若无效，可每间隔5~10min重复给药。建议在阴茎海绵体内药物注射治疗期间密切观察患者病情变化，包括急性血压升高、头痛、面色苍白、反射性心动过速、心律失常等主要不良反应；对心血管风险较高的患者应慎用，并同时进行心血管监护。对于难以控制高血压以及服用单胺氧化酶抑制剂的患者应该禁用，阴茎海绵体内药物注射1h后，如果阴茎异常勃起仍无缓解，则需进一步治疗。
04 阴茎海绵体抽吸和生理盐水灌注治疗
会阴部消毒后，阴茎根部阻滞******，用16或18号动脉套管针或蝴蝶针穿刺阴茎海绵体或阴茎头，吸出积血降低海绵体内压力，或海绵体两侧穿刺冲洗，直至流出的血液颜色变红、阴茎疲软，注意挤压阴茎海绵体脚，并冲洗至阴茎海绵体变软；此后，应定期挤压阴茎海绵体以促进血液回流。此法可重复进行，疗效为30%~50%。海绵体注射或减压处理后，阴茎呈半勃起状态即可；可重复处理，并可以与海绵体注射拟交感神经药物联合使用。
05 手术治疗
进行手术治疗取决于阴茎异常勃起持续的时间及对上述治疗的效果。当阴茎异常勃起时间超过24h，缺血和酸中毒损害了海绵体内平滑肌细胞对拟交感神经药物的反应性，可能会使得拟交感神经药物的效果明显降低。在上述治疗无效后，可考虑应用海绵体分流术。手术方法分为远端分流（Winter法和Al-Ghorab法）、近端分流（Quackles法和Grayhack法）。建议首先选用远端分流术，近端分流术使用较少。
1）经皮远端（海绵体-阴茎头）分流 ①Winter方法：用Tru-cut穿刺针在阴茎头部与每一侧海绵体之间建立瘘道。②T型分流：用10号刀片在尿道口外侧插入阴茎头，穿入海绵体尖端进入海绵体内，远离尿道旋转90°，可双侧操作。
2）开放远端（海绵体-阴茎头）分流 ①Al-Ghorab方法：经阴茎头背侧切口切开双侧阴茎海绵体尖端，用可吸收线缝合阴茎头切口。②Bumett 技术（蛇形方式）：采用一种改良的Al-Ghorab方法，通过阴茎头切口向双侧海绵体腔内逆行插入7/8号Hegar扩张器，拔出扩张器，从阴茎近端（根部）向远端（阴茎头）挤压将血液排出，疲软后按照Al-Ghorab方法缝合切口。
3）开放近端（阴茎海绵体尿道海绵体）分流 ①Quackles法：在阴茎根部或会阴部切口，在近端阴茎海绵体与尿道海绵体之间建立通道。这种方式常见的并发症有尿道-海绵体瘘，尿道狭窄和海绵体炎等。采用会阴部入路，与尿道球部的尿道海绵体进行吻合可以减少尿道损伤的风险。②Grayhack法：阴茎海绵体与大隐静脉吻合，或阴茎海绵体与阴茎背深静脉吻合。ED的发生率为50%。近端分流术较远端分流术的技术要求高，并发症多，尤其是ED的发生率更高，因此在临床上采用远端分流技术更为简便、实用。
长时间的阴茎异常勃起可导致海绵体平滑肌出现不可逆的纤维化，即便分流使阴茎疲软，但仍可因海绵体严重纤维化而导致阴茎短缩，给以后的阴茎假体植入术带来困难。因此，为了保留阴茎长度和减少手术并发症，可一期行阴茎假体植入术。一期假体植入术的并发症可能有远端穿孔和海绵体炎。对于缺血性阴茎异常勃起是否立刻行阴茎假体植入术尚没有明确的适应证，相对适应证有：缺血时间超过48h；抽吸和拟交感神经药物注射失败；远端和近端分流失败；核磁共振或海绵体活检提示海绵体平滑肌坏死。但由于多为急诊手术、假体费用昂贵、假体置入术对手术者技术要求相对较高等原因，建议有条件的单位谨慎使用，若患者确有需要，二期假体植入术更为安全。
围手术期抗凝是保证手术效果，预防术后复发的重要环节，建议术前口服阿司匹林肠溶片300mg ＋肝素5000 U皮下注射，术后2周内每日口服阿司匹林肠溶片100mg 氯吡格雷75mg。
非缺血性阴茎异常勃起治疗
01 病因治疗
对于海绵体动静脉瘘的患者积极处理原发疾病；对于采用阴茎海绵体内血管活性药物注射的患者需停止血管活性药物注射。
02 一般治疗
局部冷敷和压迫：可通过冰袋冷敷会阴部或压迫会阴部特定部位，促使阴茎动脉收缩、血供减少，从而阻止异常动脉血流灌注。大部分轻度非缺血性阴茎异常勃起可自行缓解，特别对于儿童效果较好。采用该治疗方法，部分患者即使动静脉瘘仍然存在，但可完成性交。
03 药物治疗
目前仅有小规模研究报道药物去势治疗，如亮丙瑞林、比卡鲁胺等药物可促使阴茎海绵体动静脉瘘关闭，其有效性仍有待多中心大样本研究进一步验证。
04 栓塞治疗
对于经保守治疗无效且持续不能缓解的非缺血性阴茎异常勃起患者，推荐应用高选择性海绵体动脉栓塞术。高选择性海绵体动脉血管造影及栓塞术是目前诊断和治疗非缺血性阴茎异常勃起较为常用、效果明确、安全迅速、预后良好的方法。栓塞材料有不可吸收材料（如金属圈）和可吸收材料（如明胶海绵、自体血凝块）。使用不可吸收材料的异常勃起缓解率为78%，术后ED的发生率高达39%；而使用可吸收材料异常勃起的缓解率为74%，术后ED的发生率为5%。因此推荐使用可吸收材料（如明胶海绵）进行栓塞治疗，但可吸收材料吸收后被栓塞的血管可再通，因此栓塞术后1~2周应复查B超，如有复发可再次进行栓塞治疗。
05 其他
对于非缺血性阴茎异常勃起也有文献报道通过手术结扎动脉瘘口或切除假性动脉瘤进行治疗，有效率在60%左右。但手术难度较大，术中意外结扎海绵体动脉导致术后ED的发生率相对较高，可达50%以上。因此目前手术治疗不推荐作为首选治疗。
来源：中华医学会男科学分会，阴茎异常勃起诊断和治疗指南编写组.阴茎异常勃起诊断和治疗指南[J].中华男科学杂志, 2022,28(6):560-568.
