肺栓塞的诊断及鉴别诊断，急性肺栓塞的评估诊断及管理

自2016年上一版欧洲心脏病学会（ESC）指南和2016年美国胸科医师协会指南更新以来，肺栓塞的风险评估、诊断和管理取得了一些进展。在过去16年间，肺栓塞的年发病率呈上升趋势。尽管病死率下降，但由于亚段肺栓塞的诊断使发病率增加。那么，肺栓塞该如何进行诊断和管理呢？近日，Salvatore Savona博士等汇总了《2019 ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南》的要点，对此给出了解答。

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风险评估

1.验前概率评分

验前概率评分包括Geneva评分和Wells评分。基于验前概率评分，在低、中、高风险的患者中，肺栓塞发生的可能性分别为10%、30%及65%。

肺栓塞排除标准（PERC）评分适用于验前概率评分较低的急诊科患者，这些患者可不必进行诊断试验。PERC评分包括8个与肺栓塞显著相关的参数：年龄<50岁、脉搏<100次/分、血氧饱和度>94%、无下肢水肿、无咯血、无近期外伤或手术史、既往无静脉血栓栓塞（VTE）史、未口服激素。

2.D-二聚体

a.由于D-二聚体床旁诊断（Point-of-care testing, POCT）的敏感性（88%）较标准实验室分析（95%）低，因此应仅适用于验前概率低的患者。

b.在低-中度临床概率的肺栓塞患者中，D-二聚体应作为初始检查。如果为阴性，则不需要治疗。如果为阳性，应行CT肺动脉造影（CTPA）确诊。

c.对于年龄＞50岁的患者，应考虑使用年龄校正的D-二聚体（年龄x 10 mcg/L）来确定低风险患者（IIa级）。

3.明确了血流动力学不稳定的定义：

a.心脏骤停；

b.阻塞性休克（收缩压＜90 mmHg，或使用加压素时血压≥90 mmHg和终末期器官灌注不足）；

c.持续性低血压（收缩压<90 mmHg或收缩压下降至≥40 mmHg，持续时间＞15min，且不是由于其他可识别原因引起的。

4.肺栓塞临床高概率的患者，应首先进行CTPA检查。

影像学检查

1.对于临床疑似肺栓塞患者而言，若超声显示近端深静脉血栓形成（DVT），则应接受VTE和肺栓塞的诊断。

2.仅凭超声心动图不能除外肺栓塞。超声心动图适用于疑似高危肺栓塞患者，若患者无右心室超负荷或功能障碍的迹象，可基本除外肺栓塞为血流动力学紊乱的原因。

3.多种影像学检查可用于急性肺栓塞的诊断：

a.CTPA较为便捷，且具有良好的特异性（96%），可作为一种替代诊断方法。然而，其有效辐射剂量为3-10 mSv，尤其是应关注女性乳腺组织的辐射剂量。此外，在使用碘造影剂时，应考虑患者肾功能不全的情况。

b.平面肺通气与血流灌注（V/Q）显像成本低、禁忌少，辐射暴露相对较低（2 msv）。然而，其无法进行替代诊断，且在50%的患者中尚无明确结论。

c.V/Q单光子发射计算机断层显像具有最低的非诊断检查率（＜3%），几乎无禁忌证，且辐射低。然而，其不能进行替代诊断，且无经验证的循证数据结果。

d.肺动脉造影为肺栓塞诊断的金标准，但其为有创操作，辐射大（10-20 msv）。

肺栓塞预后

1.所有疑似或肺栓塞确诊患者均应进行初始危险分层（I级）。预后评估应包括简化PESI评分、右心室功能、血流动力学和生物标志物升高等情况。

2.心动过速、低收缩压、呼吸功能不全或晕厥可预测急性肺栓塞患者的短期预后不良。

3.与不良预后相关的超声心动图表现包括右心室/左心室直径比例≥1.0，三尖瓣环平面收缩偏移<16 mm。

4.计算机断层扫描显示的右心室/左心室直径比例≥1.0与全因死亡风险增加2.5倍和肺栓塞相关死亡风险增加5倍相关。

5.高敏感性肌钙蛋白<14pg/ml时，除外不良入院临床结局的阴性预测值为98%。

6.BNP、NT-proBNP和肌钙蛋白预测血压正常的肺栓塞患者早期死亡率的特异性和阳性预测价值较低。

7.与不良预后相关的其它实验室指标还包括乳酸升高、血肌酐升高和低钠血症。

8.在评估肺栓塞严重程度和合并症的临床评分中，包括11种变量的PESI评分已被广泛证实，简化的PESI评分同样有效。简化的PESI评分包括7个变量：年龄、肿瘤、慢性心肺疾病、心率、收缩压和血氧饱和度。

9.建议无血流动力学不稳定的患者，进行预后评估：

a.低风险（PESI I-II级，简化PESI为0分）；

b.中低风险（PESI评分升高，伴或不伴右室功能障碍或肌钙蛋白升高）；

c.中高风险（PESI评分升高，伴右室功能障碍和肌钙蛋白升高）；

d.高风险（血流动力学不稳定）。

肺栓塞治疗

1.在等待诊断试验结果的过程中，高或中度临床概率的肺栓塞患者应起始抗凝治疗（I级）。

a. 由于低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸钠的大出血风险或肝素诱导的血小板减少风险低，因此应优选LMWH和磺达肝癸钠，而非普通肝素（I级）；

b.血流动力学不稳定或等待行再灌注治疗的患者应使用普通肝素进行治疗。

2.口服抗凝治疗

a. 目前已证明，直接口服抗凝剂（DOAC）不劣于LMWH和华法林，且出血率显著降低，在适应证患者中可优先选用（I类）。

b.研究得出的给药方案如下：

i.达比加群：肠外抗凝≥5天，随后达比加群150 mg，每日两次。

ii.利伐沙班：15 mg，每日两次，3周后20mg，每日一次。

iii.阿哌沙班：10mg，每日两次，为期7天，之后5mg，每日两次。

iv.艾多沙班：普通肝素或LMWH治疗≥5天，肌酐清除率为30-50 ml/min或体重＜50 kg时每日口服艾多沙班60 mg或30 mg。

c.当患者进行华法林治疗时，建议与普通肝素、LMWH或磺达肝癸钠重叠使用≥5天，直至国际标准化比值（INR）为2.5（范围：2.0-3.0），I类推荐。

d.在＜60岁的健康患者中，华法林的起始剂量可为10mg，其它患者的起始剂量应为5 mg。

e.严重肾功能损伤、妊娠期和哺乳期女性，及抗磷脂抗体综合征患者应禁忌使用DOAC（III类）。

3.高危及血流动力学不稳定的肺栓塞患者，应进行全身性溶栓治疗（I类）。溶栓治疗失败或禁忌的高危患者，可进行导管导向溶栓治疗（IIa类）。

4.不建议常规使用下腔静脉过滤器（III类）。

5.以下情况下，患者应考虑提前出院并在家持续进行抗凝治疗。

a.Hestia排除标准包括12个问题，结合了肺栓塞的严重程度、合并症、家庭治疗可行性等方面，可在床旁进行检测；

b.早期肺栓塞相关死亡率或严重并发症风险低（Hestia标准均为阴性）；

c.无严重合并症或病情恶化（需要住院治疗）；

d.有适当进行门诊和随访的基础条件。

抗凝时间

1.所有肺栓塞患者，均应进行至少3个月的抗凝治疗（I类）。

2.对于主要因短暂性/可逆性危险因素继发的肺栓塞或DVT，建议3个月后停止抗凝治疗（I类）。

3.与在12-24个月时停止抗凝治疗相比，在3-6时停止抗凝治疗的复发性风险因素相似。

4.延长抗凝治疗时间会增加出血风险，但可使复发风险降低至≤90%。

5.推荐与主要短暂性/可逆性危险因素无关的复发性VTE患者进行无限期抗凝治疗（I类）。

6.推荐抗磷脂抗体综合征患者，使用华法林进行无限期抗凝治疗（I类）。

肺栓塞风险增加的群体（＞8%/年）

1.主要归因于短暂性/可逆性危险因素的患者，如大手术或创伤。

2.弱效的短暂性/可逆性危险因素，或非恶化血栓形成因素持续存在的患者。

3.在无任何可识别危险因素情况下发生指征事件的患者。

4.既往一次或多次VTE，或持续性血栓前状态患者。

5.处于活性期的癌症患者。

癌症患者

1.与华法林相比，LMWH可降低40%的VTE复发风险。然而，总体来讲，与非癌症患者相比，癌症患者的VTE复发风险仍较高（7%-9%），且在治疗前6个月应优选LMWH而非华法林（IIa类）。

2.所有合并肿瘤的急性肺栓塞患者均应接受≥3-6个月抗凝治疗，尤其是胃肠道肿瘤患者。对于尚未“治愈”的肿瘤患者，可考虑无限期延长抗凝治疗（IIa类）。

3.利伐沙班或艾多沙班可用于出血风险低且无胃肠道肿瘤的患者（IIa类）。

4.如果在无肿瘤患者中检测到肺栓塞，则应基于病史、检查、基础实验室检查评估患者有无潜在的恶性肿瘤，如果未进行CTPA检查，则应进行胸部X光检查。

5.无症状肺栓塞应与症状性肺栓塞应同等对待（IIa类）。

妊娠期女性

1.危险因素包括体外受精、既往VTE、肥胖、合并症、死胎、子痫前期、产后、出血和剖腹产。

2.LMWH是妊娠期肺栓塞和VTE的首选治疗方法（I类）。妊娠期应禁用DOAC（Ⅲ类）。应在硬膜外******前≥24h注射末次LMWH（Ⅲ类）。

3.无论验前概率评分为高、中还是低，伴D-二聚体阳性的患者，均应进行LMWH抗凝治疗。初步评估后，应进行胸部X光和/或双功能超声检查。

4.CTPA的辐射较低，应作为胸部X光片检查异常者的首选初始影像学检查（IIa类）。V/Q显像的辐射水平也较低，在胸部X光片正常的患者中可替代CTPA。

5.对于高危患者（近期肺栓塞），应在分娩前≥36h将LMWH转换为普通肝素，并应在分娩前4-6h停止输注。

6.重启抗凝治疗的时机应由多学科团队决定，且不应早于拔出硬膜外导管后4h（Ⅲ类）。

7.分娩后应持续治疗≥6周，总疗程至少为3个月。

8. 哺乳期女性可应用LMWH和华法林进行治疗，禁忌使用DOAC（III类）。

随访

1.急性肺栓塞确诊后3~6个月，应使用医学研究理事会呼吸困难评分量表或世界卫生组织生存质量测定量表评估患者的呼吸困难情况。

2.3-6个月时，如果患者出现持续性呼吸困难，则应进行经胸超声心动图检查（IIa类）。

3.对于疑似肺动脉高压患者，在3-6个月时应考虑进行V/Q显像，以评估患者是否存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），IIa类推荐。如果出现异常，应转诊至肺动脉高压或CTEPH专家处（I类）。

参考文献：

[1]Salvatore Savona, Saurabh Rajpal, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute PE. ACC. Jul 10, 2020.

[2] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism Developed in Collaboration With the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 2019;54:1901647.