肿瘤病人怎样恢复食欲：反复食欲不振与恶液质
食欲不振与恶液质
肿瘤患者常常因各种原因导致进食欲望下降，引起食物摄取减少及体重下降，甚至进展为恶液质状态，严重影响患者的生存时间及生活质量。肿瘤相关性食欲不振是肿瘤患者常见的并发症，因肿瘤种类、临床分期而异，总体发生率在6%~74% 之间，在胃肠道肿瘤及晚期肿瘤患者中常见。接受姑息治疗的晚期患者食欲不振发生率 25%~45%，且伴营养不良甚至恶液质状态。随着抗肿瘤治疗逐渐规范化，针对肿瘤相关性食欲不振的研究越来越深入。
一、肿瘤相关食欲不振的机制
肿瘤疾病及各种抗肿瘤治疗（化疗、靶向治疗、放疗以及消化道肿瘤根治术等）的不良反应，可引起胃肠道功能紊乱、胃排空延迟、吸收不良，导致食欲下降，能量及营养素摄入不足。这些疾病相关因素包括上消化道梗阻、肠梗阻、恶液质、大量浆膜腔积液等，和肿瘤相关不良症状如疼痛、吞咽障碍、呼吸困难、高热、严重失眠、情绪低落 / 紧张等协同，导致中枢神经系统的进食调节功能紊乱，涉及中枢神经系统释放促炎性神经肽和其他神经递质之间的复杂关联[2]。这些神经内分泌通路的失调直接导致食欲不振。在恶性肿瘤副肿瘤综合症效应的参与下，5- 羟色胺等各种化学因子作用于下丘脑的化学感受器，干扰饱腹感调节。同时，肿瘤组织向循环系统释放或由肿瘤本身诱导患者代谢异常致使机体自身释放这类物质，如 TNF-α、IL-1、IL-6 等各类细胞因子抑制食欲。
此外，心理因素也是造成食欲不振、厌食的重要因素。肿瘤所造成的绝望、忧虑心理造成其情绪低落，也会间接作用于大脑的化学感受器，引起食欲不振。
二、肿瘤相关食欲不振的评估
目前有依据“基于症状评估”问卷法和视觉模拟类似物测量法(visual analogue scale，VAS)两种厌食评估方法可供选用。“基于症状评估”问卷法提供定性信息，在患者回答表1中所有问题后，评出分值，最终分值≤24分，即可确定为厌食。
VAS为半定量评估厌食程度，借鉴国外上世纪的做法和国内癌性疼痛VAS评估思路。建议具体做法：使用一条长约10cm游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端。0分表示食欲正常，10分代表极度厌恶食物。使用时将有刻度一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己对食物欲望程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评分，临床评定以“0～2”分为“正常食欲/基本正常进食者”，“3～5”分为“轻度厌食”，“6～8”分为“中度厌食”，＞“8”分为“重度厌食”。临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对厌食治疗的效果进行较为客观的评价。VAS法更为直观，更容易被推广接受。
三、恶液质的诊断标准
如果肿瘤导致的食欲不振不能有效控制，患者将不可避免的进入恶液质阶段，关于恶液质的诊断标准比较公认的是Fearon K 教授2011年在肿瘤恶液质国际共识中提出的定义：以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征。由此可见，恶液质的三个最重要的特点：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。中晚期恶液质患者体重下降往往难以纠正，死亡率极高。因此，对恶液质的早期干预极其重要。
四、肿瘤相关性食欲不振的治疗
针对肿瘤相关性食欲不振的治疗，应该从以下两方面着手：1、刺激食欲，增加主动进食量。2、在无法按需按量进食时，需适当加用肠内及肠外营养，以期达到所需的营养供给，避免进入晚期恶液质状态。
促进食欲药物中应用最广泛的当属孕激素类药物。临床试验已证实孕激素类药物能明显增加患者食欲及进食量，增加体重，改善营养指标，临床上多以醋酸甲地孕酮为代表。糖皮质激素本身亦可增加食欲，但副作用较多，不宜长期使用。此外，使用适当的胃肠动力药物也可以促进食欲，但之前应排除机械性肠梗阻等禁忌症。在该领域，既往有很多药物曾被认为有希望缓解厌食乃至恶液质症状，但其结果收效甚微，这些药物包括己酮可可碱、硫酸肼、屈******酚、赛庚啶、二十碳五烯酸、依那西普等。目前，多潘立酮及枸橼酸莫沙必利应用较多，但应注意其心脏风险。
肠内营养指从消化道给予特殊医学用途食品，途径包括口服及管饲，后者有鼻胃管、鼻肠管、PEG、PEJ 等。肠内营养可逆转部分早期恶液质状态。对于难治性恶液质阶段，在不增加进食相关不适的情况下，可给予肠内营养。如果无法实施肠内营养，建议给予TPN或补充性肠外营养（supplemental parenter-al nutrition，SPN）。Lundholm K 等研究表明，口服饮食加上家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN），可改善肿瘤恶液质患者生存时间，使能量平衡，脂肪增加，身体活动能力增加。但不良反应较大，须严格把握适应症。
备注：最新的NCCN姑息治疗指南推荐，存在高度食欲不振风险的患者,在接受抗肿瘤治疗前需行厌食状态评估，并采取相应预防措施。正在接受放、化疗的厌食患者应加强营养支持，以改善营养状况。针对厌食治疗措施无效时，重新评估患者营养状态、产生厌食原因，并尝试新的措施，即肠内营养（enteral nutrition，EN）和 / 或肠外营养（parenteral nutrition，PN）。
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